移植大便
当抗生素无法治好重度肠道感染患者时，研究人员的奇招奏效了：向患者移植健康人的大便溶液后，患者很快好转。但这种疗法能否得到推广，却还是未知数。
撰文玛丽安·麦肯纳（Maryn McKenna）
美国罗得岛州北普罗维登斯的玛丽昂·布朗宁（Marion Browning）已经束手无策了。在将近一年的时间里，这位79岁的退休护士深受慢性腹泻之苦。这个痛苦历程，是从医生给她开了抗生素来治疗憩室炎（diverticulitis，结肠壁上形成的小囊袋，即憩室所发生的炎症或感染）后开始的。抗生素同时杀死了布朗宁肠道中的有益细菌，令一种能够产生毒素的微生物——艰难梭菌（Clostridium difficile ）接管了肠道，开始在她的整个肠道内作乱。
在生病的几个月中，布朗宁一趟趟地往医院跑，医生开了大剂量的抗生素给她，以控制艰难梭菌感染。每个疗程结束时，她都会好上一段时间。然而，她体内的艰难梭菌十分难缠：总会有少量细菌逃过一劫。几天内，它们就会开始增殖，折磨人的腹泻随即卷土重来。使用了4个疗程的抗生素后，胃肠病医生说，他已经用尽了他能想到的所有方法。医生建议布朗宁去找科琳·凯利（Colleen Kelly），她是美国布朗大学阿尔伯特医学院（Brown University's Alpert Medical School）的一位临床教学工作人员，正在试验一些新疗法。
凯利提出了一个听起来很合乎逻辑的治疗方案，但又似乎不大像是个医学方法。她告诉布朗宁，一般而言，人体肠道内的有益细菌会维持一个动态平衡，以抑制致病菌的增殖。这种均衡偶尔可能会被打破，比如进行标准的抗生素治疗时，不过最后总会恢复平衡。布朗宁自身的菌群已经失去了恢复平衡的能力，而且可能是永远失去。尽管如此，凯利认为依然有办法让布朗宁恢复常态，即采集健康者的便样，稀释后注入布朗宁的结肠，或许就能让布朗宁的肠道菌群恢复正常。假如供者大便中的有益细菌掌控了局势，在肠道安营扎寨，那么艰难梭菌就会被排挤出局，布朗宁就将痊愈。
布朗宁从未听过这样的疗法——可以叫做排泄物移植、排泄物细菌疗法或排泄物种群重构，但她愿意尝试任何事情。凯利让布朗宁去找一位健康的便样提供者，她选择了自己49岁的儿子。2009年秋天，布朗宁接受了常规肠道清洁，然后是结肠镜检查，而她的儿子在前一天晚上服用了通便剂。凯利稀释了大便样本，然后利用结肠镜将稀释溶液喷洒到布朗宁的大肠内。布朗宁的腹泻在两天内即告好转，自此再未复发。
“我不明白的是，采用这种疗法的医生为什么这么少呢？”现年80岁的布朗宁说。这种疗法本可惠及数千患者，但也许正是美国的各项法规以及研究规范，加上本能的恶心感等复杂因素，阻碍了该疗法的推广。
危险的肠道感染
布朗宁并不是唯一的成功案例。目前为止，美国、欧洲和澳大利亚的10余位临床医生在医学期刊中报道了自己施行的大便移植案例，已有约300位艰难梭菌感染患者接受过这类治疗。患者中，90％以上的人完全好转，这是前所未有的治愈率。“对于任何疾病，尚没有一种药物的治愈率可以达到95％。”凯利说。而且“这种方法既便宜又安全。”劳伦斯·布兰特（Lawrence Brandt）说。他是美国爱因斯坦医学院（Albert Einstein College of Medicine）的外科教授，从1999年开始采用该疗法。
然而，截至目前，大便移植依然是一种小众疗法，只有体制允许、不惧恶心的胃肠病医生才会采用。若要让这种疗法得到广泛接受和专业团体的推荐，并进入医保范围，研究人员就需要开展严格的随机临床试验，看看与未使用该疗法的患者相比，使用了该疗法的患者的康复程度如何。凯利和其他科学家已经设计了一个试验方案，准备提交给美国国立卫生研究院（NIH），申请经费资助。然而，一个始料未及的障碍摆在眼前：NIH批准任何临床试验之前，都得先由美国食品药品管理局（FDA）确认研究对象属于哪一类。FDA认为，研究对象主要可分为药品、医疗器械和生物制品（如疫苗与组织产品）三类，而大便不属于其中任何一类。
施行大便移植的医生对这个管理瓶颈甚为不满，因为目前急需治疗艰难梭菌感染的新方法。过去30年中，作为公认的因抗生素治疗而引起的后果，艰难梭菌感染已从尚可忍受，演变成了一种严重的健康威胁。自2000年一个新的剧毒菌株出现后，感染病例变得日益常见。除了老年人，儿童、孕妇以及并无明显健康风险的人也会中招。一项研究估计，2000～2005年，因艰难梭菌感染入院就诊的成年患者数量增加了一倍多，由134,000例增加到291,000例。另有一项研究表明，艰难梭菌感染在普通人群中的致死率增加了3倍，由1999年的每百万人5.7例增加到2004年的每百万人23.7例。
艰难梭菌感染也越来越难治了。拜抗生素耐药性增强所赐，标准疗法目前需要依赖两种药物：甲硝唑和万古霉素。两种药都是所谓的广谱抗生素，这意味着它们能对付的细菌种类很广。因此，当使用这两种药物治疗艰难梭菌感染时，它们也会杀死肠道内大部分的有益细菌。这些细菌曾经占据的空间，随后就会成为在药物攻击中存活下来的艰难梭菌的乐土。结果就是，曾经发生过一次艰难梭菌感染的患者约有20％会复发；复发过一次的患者约有40％会再次复发；复发两次的患者约有60％还会再复发几次。有些患者别无选择，只能切除结肠。［2011年5月，FDA通过了一种对抗艰难梭菌感染的新药——非达霉素（fidaxomicin），这是一种窄谱抗生素，用药后的复发次数会减少。］
绕开大便移植的藩篱
为什么移植微生物能够消除艰难梭菌感染，具体机制还没完全研究清楚，不过美国明尼苏达大学（University of Minnesota）的胃肠病学家、免疫学家亚历克斯·克鲁茨（Alex Khoruts）已经证实，植入的细菌确实会接管肠道，替代“缺席”的有益细菌，打败艰难梭菌。过去两年多，他已经为病人施行了20多次大便移植。曾有一位61岁的女性患者饱经艰难梭菌的折磨，因为感染反复发作，她只能穿上尿布，片刻不离轮椅。2010年，克鲁茨分析了这位患者的肠道菌群的遗传特征，结果发现，在接受丈夫的大便移植物之前，她体内完全没有能够代表健康肠道环境的细菌；而接受移植并且痊愈后，她肠道的细菌组成不仅恢复了正常，还和她丈夫的一模一样。
施行大便移植的大部分临床医生都让患者自己寻找便样提供者，患者的孩子、兄弟姐妹、父母或配偶是首眩美国华盛顿大学（University of Washington）的医学教授克里斯蒂娜·苏雷维奇（Christina Surawicz）曾为24位患者做了移植，发表了一篇关于前19例移植的报告。“我觉得，这是很有美感的事，”她说，“把别人的大便放进自己的结肠，这是一件很亲密的事，谁和你最亲密？当然是配偶。”
为确保安全，实施这种疗法的医生会要求便样提供者不能患有消化系统疾病，健康水准要达到可献血的水平。这个程序会耗费不少时间和后勤资源，因为医疗保密准则要求，供者和潜在受者得分开接受调查。而且，其中还涉及一个无法避免的经济问题：供者的实验室检查项目一般不在医保范围内，而患者的保险有可能报销移植费用，也可能不报销。
大便移植的支持者已经想出办法来绕开这些可能存在的藩篱。克鲁茨不再使用和患者存在亲属关系的供者（这意味着要为每个病例都寻找供者），转而从本地的卫生工作人员中招募了一支“万能供者”队伍（他发现，大便移植的次数并没有因此变化）。2010年，加拿大多伦多大学（University of Toronto）的迈克尔·西尔弗曼（Michael Silverman）大胆采用了一个尚未成熟的方案：使用在药店就能买到的灌肠工具，让患者在家接受移植。他在《临床胃肠病学和肝脏病学》（Clinical Gastroenterology and Hepatology）杂志中提醒大家，这么做的缺点是，大便溶液太多，移植后也许会漏出。不管怎么说，已有7位艰难梭菌感染复发的患者安全接受了家庭移植，康复率达100％。
FDA在踢“皮球”？
虽然还没有大规模的严格研究，不过医学团体似乎对大便移植已持赞成态度。2010年9月，《临床胃肠病学杂志》（Journal of Clinical Gastroenterology）上的一篇评论说：“从所有报道来看，很明显，使用供者大便的排泄物细菌已成为一种成功的疗法。”爱因斯坦医学院的布兰特最近也在该杂志上提出，对于重症艰难梭菌感染，大便移植应该是首选治疗方案，而不是最后一招。关于肠道菌群对身体其他部位的影响（涉及的疾病很广，从肥胖、焦虑到抑郁都有），人们的研究兴趣日益浓厚，而这可能会带来一些推力，让移植得到更广泛的应用。
目前，已有三项大便移植的临床试验在加拿大开展。但在美国，这类研究仍处于僵局。FDA的一位发言人在一次采访中说，只有收到了研究申请，FDA才能确定如何对这类研究进行管理。这样，FDA把“皮球”踢给了凯利及其合作者——包括克鲁茨和布兰特。他们打算不久后就到FDA登记申请，但凯利还是不看好最终结果。
“但愿他们不会问我们回答不了的问题。”她说。医学机构需要去研究这种治疗方法，“因为人们已经开始自行尝试了。”（翻译贾明月）
