乳腺癌检测：尚无万全良方
不论是乳房X线照相术，还其他的一些新近出现的诊断段，都存在错诊、误诊的可能对于女性来说，要不要接受乳癌检查仍是让她们纠结的问题
撰文南希·舒特（Nancy Shute）
及早检测：
科学家正在开展一些试验，看声波、光线、组织弹性是否有助于在发病初期检测出肿瘤（图中黄色部分）。
如果一名女性患者的乳腺癌在才刚刚“萌芽”的时候就能检查出来，那么她就很可能战胜病魔。不过，如果肿瘤已经长大，或者扩散到其他器官时才发现，那么即使经过了手术、放疗和化疗，那她不治身亡的概率也会高得多。想在乳腺肿瘤变得致命之前检测出来并不容易，因为现有医学手段还无法实现这一目标。
“我们亟需更好的乳腺癌筛查工具。”美国癌症协会（American Cancer Society）的首席医务官奥蒂斯·韦布·布劳利（Otis Webb Brawley）说。这个组织致力于推行乳房X线照相术（mammography），以期降低乳腺癌的致死率——目前，美国每年有4万人因乳腺癌死亡。但是布劳利担心，这一举动会让工程师和医疗器械制造商以为问题已经解决，乳腺癌探查的问题无需他们再费心了。实际上，问题并没有解决。乳房X线照相术最多会漏诊20％的肿瘤，而且还有平均10％的概率发生误诊：把本来健康的乳腺组织误认为可能癌变。这些假阳性结果意味着，一些女性会受到这些错误结果的误导，跑去做常规的癌症筛查，不仅要花费很多钱，冒着潜在风险接受本无必要的活体组织切片检查（这种检查本身具有伤害，且可能干扰随后的治疗），还要在本来并没有得癌症的情况下虚惊一常
乳房X线照相术的缺陷引发了不少纷争和疑惑。2009年，美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF）认定，对于40～49岁的女性，常规的乳房X线照相筛查的效果太差，会产生大量假阳性结果，导致这个年龄段的不少女性都得接受不必要的切片检查。尽管一些医疗协会和患者维护组织不赞成美国癌症协会提出的使用乳房X线照相术的建议，但美国癌症协会还是建议，40多岁的女性每年都应该接受一次这种检查。一些健康专家担心，美国预防服务工作组的意见会让很多女性——不只是那部分40多岁的女性——对癌症检查失去信心。“这会让女性更加不信任乳房X线照相术，”美国埃默里大学文西普癌症研究所（Emory University's Winship Cancer Institute）的外科肿瘤学家谢里尔·加布拉姆－门多拉（Sheryl GabramMendola）说，“女人们会说：太忙了，我就不去检查了。”
然而，早在2009年的争论出现之前，不少女性就已经不信任乳房X线照相筛查了。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据，最近几年，在所有年龄段中，接受过乳房X线照相检查的女性比例都有所下降。在40～49岁这个年龄段，接受检查的比例从2000年的64.3％，降到了2008年的61.5％——如果乳房X线照相检查在这个年龄组中确实没产生什么效果，那么这里的数字变化也还说得通；但在50～64岁年龄段的女性中，接受检查的比例也从2000年的78.7％降到了2008年的74.2％，这就很令人担忧了，因为有证据表明这类检查对于50岁以上的女性是很有益处的。
更好的检查技术不仅有助于说服人们接受筛查，也会使筛查对各个年龄段的女性都更为有用。但在眼下，还没有哪种方法的效果足够好，从而可以替代乳房X线照相术。不过，研究人员和临床医生希望，通过对乳腺癌的生理和生化机制更深入的研究，加上更灵敏的检测技术，最终可以开发新的筛查工具，用以替代乳房X线照相术，或者充当乳房X线照相检查的低成本补充技术，以便让结果更可靠。
不同年龄段的女性接受乳房X线造影检查的比例
恼人的曲线：
通过乳房X线照相术来检查乳腺癌的女性的比例，在2000年后出现整体下滑。新的癌症检测技术或许会让更多的人愿意接受检查。
检测技术的“漏洞”
20世纪70年代起，乳房X线照相术开始被用于肿瘤筛查，之所以会发生漏诊、误诊，是因为这项技术使用的X射线只是低剂量的，而X射线在肿瘤筛查上存在着固有局限。在用X射线检查时，恶性肿瘤的颜色比正常乳腺组织要浅。用X射线还能发现钙沉淀的白色斑块，这些斑块可能是在肿瘤生长过程中形成的。但使用X射线不易发现小肿瘤，一是因为缺乏参照物，二是因为此时与肿瘤相关的钙化物质要比良性沉积物小得多，因而小肿瘤很容易被漏掉。在致密的乳腺组织中探查肿瘤时，X射线的效果也不好，这是因为致密组织本身就显示为白色，而很多50岁以下女性的乳房都很致密。综上所述，乳房X线照相检查还无法确认一个看似异常的团块到底是不是癌肿。
其他两种成像技术——磁共振成像（MRI）和超声波，虽然常用于乳房X线照相术的辅助手段来探查乳腺癌，但它们的可靠性也不够高，不能单独用于癌症筛查。MRI是利用磁场和无线电波来检测组织中水含量的差异，就检查乳腺组织而言，MRI可提供的信息比X射线更详细，更易于发现乳腺组织是否异常。不过由于良性的囊肿在MRI中常常酷似肿瘤，使用MRI进行筛查也会有较高的假阳性率。因此，美国癌症协会仅推荐有乳腺癌或卵巢癌家族病史的女性每年接受MRI筛查。另外，对于普通人群而言，乳腺MRI检查过于昂贵——一次检查需要2,000～6,000美元，而乳房X线照相术仅需几百美元。
超声波要用高频声波来探查乳房的内部结构。与MRI不同，它可以测定一个肿块是不是无害的、充满液体的囊肿。不过，超声波成像还是无法区分恶性肿瘤和良性生长物（里面是无害的乳腺组织）。因此，相对于乳房X线照相术，超声波检查的假阴性率更高，这就是它无法单独作为一种理想的初始筛查技术的原因。
“最好”的选择
为了寻找更好的检测方法，研究人员也在实行一些传统手段，例如触诊。肿瘤要比健康的乳腺组织硬，因此，摸起来手感会有所不同。然而，当一个肿瘤已经大到可以摸到的程度，此时才来检查，肿瘤开始扩散的可能性已经不小了。科学家的目标就是要寻找一种方法，在肿瘤很小，人手还无法感觉到的时候就能检测出它的硬度。
有一种检测硬度的技术叫做磁共振弹性成像法（magnetic resonance elastography），该技术在MBI的基础上配合使用低频声波，是十余年前由美国梅奥诊所（Mayo Clinic）的放射学家理查德·埃曼（Richard Ehman）发明的。该技术目前用于非恶性肝病的诊断，科学家正试着将它用于乳腺癌的检测。患者在接受扫描时，频率为60赫兹的声波通过塑料导管到达乳腺，MRI仪器可以发现声波推动组织模式的微小变化。埃曼说，他带领的小组已经可以通过MRI仪器显示的硬度，完美地区分正常和恶性乳腺组织。不过，要想把磁共振弹性成像法作为广泛使用的筛查工具，MRI仪器的使用成本必须大幅降低。
另一项测量组织硬度的技术在成本上要低于MRI，也不必把患者关在一个封闭的环境里。美国加利福尼亚大学欧文分校（University of California, Irvine）的生物医学工程学教授布鲁斯·特龙伯格（Bruce Tromberg）制作了一个手持式扫描仪，可以发出近红外光，穿透皮肤抵达乳腺，然后就可以测量近红外光在乳腺组织中能量散射模式，直到这些光线被反射回扫描仪。光子在肿瘤和正常组织中的穿透模式是不同的。这种实验性装置正在癌症患者中接受测试，科学家想看这种装置在经过调试后，能否准确测量出治疗后患者的肿瘤缩小程度。不过，特龙伯格更希望，这种技术经过改进后，灵敏度能够大幅提高，在恶性肿瘤还很小时就能被检查出来。
当然，最理想的筛查方法是简单的血液检查。现在，医生确实可以通过血液检查，比如测量一种名叫CA125的分子，来确定乳腺癌和卵巢癌是否复发。不过，这种方法的精确度还不够，不能用于大规模筛查。有些科学家在血液和人们呼出的空气中寻找化学标志物，希望有朝一日能建立一些筛查方法，不仅可以查出癌症，还能显示这种癌症的危害程度有多大。
在20位乳腺癌患者呼出的气体中，加布拉姆－门多拉和佐治亚理工学院（Georgia Institute of Technology）的化学家发现了一些标志物，而在20名对照个体中，则没有发现这些物质。他们并非想用这种方法完全代替乳房X线照相术，而是打算将这种方法作为贫困地区的定期复查工具。“现在亟需找到一种方法，在乳房X线照相术推广程度低的国家使用。”此项研究的负责人、佐治亚理工学院的查伦·拜尔（Charlene Bayer）说。在发展中国家，很多女性会因为不习惯或不方便而拒绝接受乳房X线照相检查，但如果只需呼一口气就能在医生办公室完成检查，这对她们来说还是很有吸引力的。
但是，要想开发一种能够单独检测乳腺癌的完美工具，始终不是一件容易的事。“这种技术要能鉴定出大部分乳腺癌患者，当然，如果是绝大多数或者是全部患者就最好了，”纽约纪念斯隆－凯特琳癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）的放射学家，曾担任肿瘤成像室负责人的戴维·德肖（David Dershaw）说，“它应该创伤小，不会让人不舒服，人们也愿意接受这样的检查。检查所需的费用也不能太高，而且检查设备还得到处都有。”在科学家所研究的工具中，没有哪种比乳房X线照相术更符合上述条件——至少现在就是这么个情况。
这可让40多岁的女性怎么办？对于大多数50岁以下的女性，很多医生都不再建议他们接受乳房X线照相检查，而只建议有乳腺癌或卵巢癌家族病史的女性接受检查。不过眼下，大部分40多岁的女性还不得不纠结于到底该不该接受乳房X线照相检查——她们也逐渐意识到，目前仍没有完美的乳腺癌检测技术。（翻译贾明月）
