骨质疏松筛查缺陷
目前的骨质疏松症筛查有缺陷，但医生们正在改进方法。
撰文黛博拉·富兰克林（Deborah Franklin）
骨检测升级：
新型的骨质疏松症评估必须考虑除骨密度外更多的因素。
上了年纪的人，无论男女，有太多因为髋骨骨折而死亡或残疾。每年，美国约有35万人因髋骨粉碎性骨折入院治疗，其中超过1.4万人死亡。另外，还有24％的人在受伤后不到一年的时间里死去；有一半的人从此不能再走路。每年约有170亿美元的医疗支出用于这些髋骨骨折的治疗，其中大部分骨折源于一种表现为骨骼强度降低的疾勃—骨质疏松症。
长久以来，医生都通过X射线来估测骨骼的矿物质密度——这是一个粗略表示骨骼强度的指标。2011年，具有广泛影响的美国预防服务工作组（Preventive Services Task Force）开始敦促所有女性在65岁时接受髋骨或腰椎的加强型X射线扫描——DXA（dual-energy X-ray absorptiometry，双能X射线吸收测定），排查骨裂或损耗部位。美国预防服务工作组有权制定检查标准，美国联邦医疗保险（Medicare）和其他健康保险一般都会依据该标准行事。美国国家骨质疏松症基金会（National Osteoporosis Foundation）建议所有男性在70岁前接受同样的筛查。
然而，即使是加强型的骨扫描也无法显示全部问题。越来越多的证据表明，很多医生过于狭隘地专注于骨密度的降低，将骨质疏松症的风险标志之一混淆为疾病本身，这一点在年轻女性身上尤为严重。
“作为一种筛查工具，反复的骨密度检查已被使用得过于频繁。”加利福尼亚大学旧金山分校（University of California, San Francisco）的资深骨骼研究者史蒂文·卡明斯（Steven R. Cummings）说。他认为，测试骨骼健康与否的更好方法是把骨密度放到一个更广泛的背景中，将年龄、吸烟状况、药物相互作用、先前的骨折史等因素都纳入考虑范围。综合考虑这些因素，可以更准确地预测严重骨折和骨裂的风险，更好地说明哪些人需要开始服用预防骨折的药物。
骨质疏松症源头
在好几个世纪中，医生们都认为，骨头变脆和身材萎缩是年龄增长带来的必然结果。不过到了18世纪，研究者开始在动物实验中找到蛛丝马迹，发现在整个生命进程中，骨骼都在不断重建。
最终，科学家确认了骨骼重建事件中的主要成员：三种特化细胞。破骨细胞（osteoclast）负责溶解旧骨或碎裂骨以产生小的凹陷；成骨细胞（osteoblast）在这些凹陷处注入软胶原蛋白和其他蛋白质的混合物，随后利用磷酸钙和其他矿物质使这些蛋白质硬化；第三种细胞是骨细胞（osteocyte），一般是通过分泌化学信号，作用于“拆迁队”（破骨细胞）和“建筑队”（成骨细胞）上，从而协调骨骼重建过程。通过每次对约100万块分散在全身骨骼上的小块进行“翻修”，成年人大约每10年完成一次全身骨骼的更新。
重建的骨架看起来好像是自动升级的，然而髋骨和脊椎的横断面图显示，新骨的“制作工艺”不如旧骨。在骨髓周围，重新搭建的蜂窝状的骨小梁（trabecular bone，前者来自拉丁文中的“小横梁”一词）交联结构变少了，这使骨骼强度和弹性也相应降低。尽管在某些位点坚硬的外层——骨皮质——随着时间而变厚了，但病理解剖还是显示，这些变厚的部分常常布满孔洞。
长此以往，成人骨骼的破损之处就会超过重建数量，这种不均匀的骨骼修复对女性造成的影响要比男性更严重且更早发生。20世纪30年代末，内分泌学家富勒·奥尔布赖特（Fuller Albright）终于找出了导致这种现象的原因。动物实验表明，雌激素对骨骼建造有益。基于这个事实，奥尔布赖特推测，他的女性骨质疏松症患者之所以后背和髋部疼痛并发生脊椎萎缩，可能与更年期雌激素水平突降有关。他给予一些患者雌激素治疗，不出所料，不少患者表示疼痛缓解了。针对钙和其他骨代谢物的血液与尿液检测也可以肯定，只要她们还在接受雌激素治疗，就能抑制骨骼损失。
奥尔布赖特的发现让骨质疏松症重新变成了一种可以治疗的进行性疾玻他的工作促使新一波研究力量投入到骨骼生物学研究中，这个趋势持续到了今天，并且激活了一个收益颇丰的药物市场，这些药物要么可以刺激新骨产生，要么（在大多数情况下）可以减缓旧骨损失。
髋骨骨折是研发药物时考虑的首要因素，因为这种骨折太致命了。不过许多其他部位的骨折也会显著降低生命质量。开始测试新药时，科学家需要一种能够比传统的X射线更敏感地检测骨骼变化的仪器。最终，DXA扫描逐渐成为检测骨密度的临床标准：它可以对骨骼中同一位点上硬骨与软组织吸收低能射线的差异直接进行比较。20世纪90年代，随着DXA扫描的价格变得亲民，骨质疏松症的药物市场开始直线升温。
风险不等同于患病
骨密度检测迅速成为许多50多岁的绝经后女性必须要接受的检查。但是，在过去30多年中曾参与过一些大规模骨质疏松症研究的卡明斯说，当接受扫描的年轻女性逐渐增多时，问题出现了。医生们并没有将“低骨密度”作为一个风险信号，而是将其等同于典型的骨质疏松症。更糟的是，在“早期检测与预防”的宣传口号下，略低于平均水平的骨密度也获得了一个医学上的标签——骨质减少（osteopenia），某些医生对这样的情况也开始采用药物治疗。
卡明斯说，将疾病与患病风险混为一谈可能也没那么糟，前提是骨密度的高低在所有年龄、所有情况下都与严重骨折的发生密切相关。但实际上并非如此。例如，在加拿大马尼托巴省，1.6万名在50岁及以后接受过基线骨扫描的绝经后女性中，那些最终发生骨折的女性大部分有着正常的骨密度，这是2007年发表于《加拿大医学会杂志》（Canadian Medical Association Journal）的一项研究结果。卡明斯注意到，随着研究慢慢增多，“有一件事变得很明显：在有着相同骨密度的一群人中，有的人会发生骨折，有的人却不会。显然，骨骼的其他特性也起着重要作用”。
在悉尼大学（University of Sydney）研究骨代谢的马库斯·赛贝尔（Markus Seibel）认为这并不奇怪。尽管医生为许多病症开具治疗处方时要依据一些可以指示危险程度的数字——比如低密度脂蛋白（LDL）运载的胆固醇含量高是心脏病发作的危险因素，而高血压是中风发生的危险因素——但是医生的依据却不应仅仅是这些数字。除此之外，在作出治疗决定前，他们还应考虑患者的许多其他特征。
赛贝尔发现，到目前为止，科学家还未找到造成骨折易发或难发的本质生理特征。而大型流行病学调查却揭示，将人体的其他某些特征与骨密度的测量值综合考虑有助于提高骨折风险预测的准确度。2008年，世界卫生组织（WHO）将其中12项影响最大的危险因素整合进了一种算法，以这种算法为基础设计了一款简单易用的在线骨折风险计算程序，名为骨折风险因子评估工具（FRAX）。
比骨扫描更好的方法
一种新型的在线计算程序——FRAX，可以根据许多风险因素计算患者未来10年的骨折概率，这些因素包括：
·年龄、性别、身高与体重，这些都和骨折风险有复杂的关系。
·患者本人或其父母的既往骨折史。
·患者是否吸烟，吸烟会让骨骼变得脆弱。
·饮酒的情况（每天喝三杯酒以上可能增加风险）。
·患者是否使用糖皮质激素类药物，尤其是口服剂型，此类药物可能增加风险。
·患者是否因疾病或外伤造成过骨损失。
·骨矿物质密度。
骨密度之外
FRAX基于一长串影响骨折风险的变量：年龄、性别、体重、身高、自身及父母的骨折史、吸烟情况、是否曾长期使用糖皮质激素疗法、风湿性关节炎诊断（而非骨关节炎）结果、继发性骨质疏松症的诊断（因外伤或疾病造成的骨损失）结果、饮酒情况（每天饮用三杯以上葡萄酒或其他等效的酒，会增加骨折风险），以及股骨颈（髋骨骨折常发部位，位于股骨上部，紧邻股骨头）骨矿物质密度的高低。
患者在线填写一份简单的调查表后，FRAX计算程序会根据最新的数据对风险因素进行加权计算，然后显示两个数字——一个是10年内髋骨骨折的发生概率，另一个是10年内髋骨、脊柱、前臂或肩部严重骨折的发生概率。世界卫生组织强调，这两个数字只能作为粗略的引导，不应替代医生对于特定病人的临床判断。例如，将一名经常吸烟、酗酒，并且已经经历过一次痛苦的髋骨骨折的患者，和一名同龄的很少吸烟、喝酒，只发生过一次轻微的、X射线都几乎检查不到的脊椎骨折的患者相比，前者再发生一次髋骨骨折的概率很可能更高一些。然而，FRAX计算程序给这两个人计算出的数值是一样的。
卡明斯说，尽管FRAX有此缺点，这个工具仍然是对骨折风险预测的一次改进，因为它把骨密度放进了合适的背景之中：骨密度是发生骨折可能性的影响因素之一。这表明骨密度虽然重要但只是因素之一。目前，骨骼健康专家建议大家在65岁左右做一次基线骨扫描和FRAX计算。不管是男性还是女性，只要55岁之后，在并无车祸或类似外伤的情况下发生了任何部位的骨折，都应该进行骨质疏松症的评估，并考虑是否需要使用骨骼重建药物。赛贝尔说，急诊室有太多医生还只是固定好骨折的手臂或手腕就让病人回家了。经验和统计学可以证实，步入中老年后的任何骨折都必须引起重视。（翻译贾明月）
