清洁工掌控耐药菌
医院正把清洁工人推向控制感染的第一线。
撰文玛丽安·麦肯纳（Maryn McKenna）
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即使是在例行清洁之后，最难对付的细菌还是会在这些位置停留。
医院想要出名时，会在声誉和技术上投入本钱——比如引进受人尊敬的外科医师，顶级的伽马刀和操刀的明星级放射科医生。此类投资不仅会吸引媒体，也会吸引正在寻求最好医疗条件的患者。不过近来，某些医院发现了一个意想不到的现象：真正用于改善患者护理质量的开支，往往不是花在薪资表中高高在上的知名专家身上，而是用于底层的无名清洁工人。
他们是在尝试处理一个令人担忧的趋势时意识到这一点的。过去10余年，在住院患者中引起多数感染的病原体越来越难应对。一个原因就是病原体的耐药性在变强：在海量的抗生素中，只剩一两种药物可以对付某些感染了。而当病原体的种类发生变化时，也会出现问题。
仅仅几年前，袭击住院患者的罪魁祸首还是MRSA，即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）。由于MRSA附着于皮肤，限制其传播的首要对策就是彻底的手部清洁。然而现在，最危险的细菌是可以在无机表面（比如键盘、床栏和私密遮帘）生存的那些品种，为了摆脱这些细菌，医院必须依赖对所有房间的所有死角都了如指掌的员工，这些员工还得知道哪些清洁产品含有哪些化学成分。
纽约大学朗格尼医学中心（New York University Langone Medical Center）的医院流行病学家迈克尔·菲利普斯（Michael Phillips）一直在研究这个问题，他说：“手部的卫生非常重要，但是我们逐渐了解到，要想中断威胁患者的感染链，手部卫生只是一系列重要的干预措施之一。”
顽固的细菌
这些需要额外处理的病原体大概是在10多年前开始成为严重问题的。第一次感染的暴发由耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant Enterococcus，VRE）和艰难梭菌（Clostridium difficile, C. diff）引起，随后是一组被统称为高度耐药革兰氏阴性菌的细菌：大肠杆菌（Escherichia coli）、克雷伯菌属（Klebsiella）、假单胞菌属（Pseudomonas）和不动杆菌属（Acinetobacter）。
这些细菌彼此的特点不同，进入医院的途径也多种多样。不动杆菌属和假单胞菌属喜欢生活在土壤和水中，不过它们是由外来人员的鞋和衣服带进医院的。相反，VRE、大肠杆菌、克雷伯菌属和艰难梭菌能够在人体内存活。它们通过患者的肠道进入医院，当卧床的患者发生腹泻时逃出体外，污染周围的空气和医疗设备。
这些病菌极难清除有几个原因。比如，革兰氏阴性菌有双层细胞壁，使其对抗生素有了额外的防御能力，并能免受其他化合物（包括清洁化学用品）的伤害。许多细菌可以在低营养的环境中生存，比如玻璃、塑料、金属和医院房间里的其他材料的表面。以VRE为例，一株在荷兰乌得勒支大学医学中心（University Medical Center Utrecht）引起感染暴发的VRE，在实验室的培养皿中生长了1,400天，而这个培养皿事前经过了干燥测试，可以代表患者房间清洁后的干燥程度（MRSA也能在各种表面生存，但时限要短得多）。
由于拥有上述能力，新近的细菌威胁引起感染的风险丝毫不比医护人员的手部污染来得校“这迫使我们将医院的清洁上升为一个临床课题，就像手部清洁也是一个临床课题一样。”美国疾病控制与预防中心（CDC）的医学流行病学家克利夫·麦克唐纳（Cliff McDonald）说。
医院内，这些强大的具有耐药性的病原体是无处不在的。2011年的一篇综述发现，医院房间里有10％的表面（不论坚硬或柔软）可能被革兰氏阴性菌污染，而15％的表面可能被艰难梭菌污染。2012年4月，美国艾奥瓦大学卡弗医学院（University of Iowa Carver College of Medicine）的一项调查发现，医院病床旁边的私密遮帘有引发感染的风险。在初步调查中，30间房间中95％的遮帘存在VRE或MRSA。将这些遮帘更换后，其中的92％在一周内被再次污染。
清洁小组
近来，医院的清洁度已经开始关乎医院的声誉，尤其是在美国的医院比对网站开始公布各机构护理相关的感染率后。清洁度也开始成为一个底线性的课题：2008年，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）停止赔付由医院自身引起感染而产生的治疗费用——这是个软硬兼施的冒险举动，根据研究，这项措施已经开始降低感染率。
各机构也开始雇用感染控制专家，他们能追踪感染情况并探究其起因。不过，当问题出在医院各种设施表面上的细菌时，要清除它们就得依靠大楼的服务人员了。“这是医院所有等级中所需投资最少的阶层，他们地位最低，也最不受人尊重。”美国医疗保健流行病学学会（Society for Healthcare Epidemiology of America）主席简·帕特森（Jan Patterson）说。习惯上，医疗机构都视清洁工人为临时工——因为其母语可能不是英语而难于培训，又因为可能干不长而不值得去培训。
2010年，菲利普斯和同事在纽约大学朗格尼医学中心启动了一项试点工程，将这些从前的临时工重新定义为保护患者的重要合作者。他们意识到，清洁工比其他任何人都了解哪些栏杆被人们碰触得最多，哪些把手最难清洁。研究者将5个急症监护病房中的清洁工与感染控制专家和护士配对，组成“清洁小组”，以保证所有经常被触碰的表面都彻底消毒。开始的6个月中，试点工程在关键指标上取得了惊人的高分——艰难梭菌感染的发生率降低了，作为终极手段的抗生素的使用也减少了。于是医院的管理层同意让这个实验性的举措成为整个医院的常规程序。这家医院目前雇佣了足够的清洁小组，可以把他们分配到医院的每一张急症护理病床。
防护表面
然而，就算最极端的消毒方案也难免漏掉某些地方。因此，有些研究者开始考虑一个闻所未闻的目标：自我清洁的房间。他们早期的大部分工作，是关注能阻断病原体或杀死它们的工程涂料和纺织面料。
一家名为Sharklet Technologies的公司发现了这样一个现象：鲨鱼的表皮不会像鲸那样形成藻类的覆盖物。受这一现象启发，他们创新性地将导管表面做成了类似鲨鱼皮的鳞状纹理。这家公司发表的文章称，工程化的表面让细菌很难附着和繁殖。还有些项目则利用贵金属（主要是银和铜）公认的防腐性能。金属离子似乎可以干扰细菌细胞内重要蛋白质的合成。其结果与某些抗生素的效果类似，但金属不同于药物，不会引起耐药性。
名为EOS Surface的公司的研究表明，患者房间里的细菌无法在涂布铜的墙板上生存，而由三家医院（其中包括纽约市纪念斯隆－凯特琳癌症中心，Memorial Sloan-Kettering Cancer Center）的防护部门共同出资完成的一项研究发现，房间中涂布铜的“频繁接触”表面（尤其是呼叫按钮、输液架和床栏）与感染率降低相关。一家名为PurThread Technologies的公司正在开发一种铜银合金的专利产品，把这些合金与聚酯熔合在一起，缠绕为纱线，最终编织为纺织面料，用于生产从床单到手术服的一系列产品。
感染控制专家认为，这些工作都很有前途，但还处于起步阶段，大部分尚未在随机临床实验中经过测试，只有经过实验检验，才能够说明这些经过设计的表面能否全权负责降低患者感染。
“他们需要做更多工作，不过我确实认为这会是解决方案的一部分。”伊莱·佩伦切维奇（Eli Perencevich）说。他是艾奥瓦大学的感染控制专家、美国退伍军人事务部综合接收与输送研究评估中心（Center for Comprehensive Access and Delivery Research and Evaluation）的临时主任。不过，他补充道，这些方法只是一些补充性手段，还不能替代其他抗感染策略：“必须确保清洁到所有的表面，让医护工作人员洗手并戴上手套，这两点永远不能忽视。”（翻译贾明月）
