百日咳疫苗失效？
百日咳疫苗日渐失效，医生们正奋力保护孩子免受影响。
撰文玛丽安·麦肯纳（Maryn McKenna）
截至2010年夏末，美国加利福尼亚州患百日咳的孩子数量惊人，达到了2009年上半年的5倍。凯撒医疗集团圣拉斐尔医疗中心（Kaiser Permanente San Rafael Medical Center）的内科医师、传染病科医师戴维·威特（David Witt）诊治了其中一部分患儿。圣拉斐尔市位于旧金山北部著名“反主流文化阵地”马林县的中心。起初，威特以为百日咳暴发是家长们拒绝为孩子接种疫苗的后果。不过，随着发病率逐月上升——不止是加利福尼亚北部，而是整个加利福尼亚都是如此，威特开始怀疑，是不是有其他原因在起作用。
威特和自己上大学的儿子马克斯韦尔·威特（Maxwell Witt）以及同事保罗·卡茨（Paul Katz）——一名儿科医师，重新检索了2010年3月至10月间，132名曾就诊于凯撒医疗集团健康中心（Kaiser Permanente Health Center）且百日咳检查呈阳性的18岁以下患者的记录。
“大部分病例是8～12岁、已经接种疫苗的患者，”威特说，“这真让人大吃一惊。”
威特的这一发现，后来也被较大规模的研究所证实：过去20年来使用的疫苗，其保护作用失效的速度，要比公共卫生人员的预期大得多。2011年和2012年，美国21个州的百日咳发病率至少增加了3倍。尽管有部分病例是从未接种疫苗的孩子，但大部分是已经接种过了的，只不过接种的疫苗没能长期保护他们的安全。
目前，卫生机构正争分夺秒地制定新的保护策略，这并不容易。还没有人发明出能替代现行疫苗的更好疫苗；假如推荐加强注射的话，又会引起旷日持久的公共卫生大辩论，而且我们现在并不清楚加强注射能否起到保护作用。甚至仅仅把这个问题拿出来讨论，都会激起公众的不安情绪。鉴于反疫苗情绪和拒绝接种情绪达到历史高点，没有人会愿意去批评公共卫生最重要的工具之一。
不良反应
百日咳疫苗出现于20世纪40年代，在此之前，家长们对百日咳的直接认识是，这是一种可怕的疾玻引起百日咳的细菌叫做百日咳杆菌（Bordetella pertussis），它们产生的毒素能破坏肺部上皮细胞表面起着清扫作用的纤毛，使其无法清除气道的黏液和入侵的微生物。
随着无法抑制的咳嗽——有些会严重到引起癫痫和脑损伤——孩子会喘气费力，呼吸困难，百日咳由此得名（百日咳的英文俗名为whooping cough，whooping有喘息之意）。在没有疫苗的时代，美国每年会有20万儿童遭到百日咳袭击，其中8,000人死亡。疫苗的使用让百日咳的发病率从每10万人157例下降到每10万人1例。
不过，成功也伴随着代价。最初的百日咳疫苗是研究者利用灭活的百日咳杆菌制成的。这些细菌无法繁殖，但还保留着许多细菌蛋白，免疫细胞能在细菌引发疾病之前识别这些蛋白，并攻击入侵的百日咳杆菌。遗憾的是，这种全细胞制剂还含有其他分子成分，会引起一些不良的免疫反应，比如注射位点周围肿大，在少数病例中还会引发高烧，可能造成严重的脑部感染。
“早期，大家并没有对这些反应过于留意，因为疫苗出现前的死亡率太惊人了。”詹姆斯·彻利（James Cherry）说，他是加利福尼亚大学洛杉矶分校（University of California, Los Angeles）戴维·格芬医学院（David Geffen School of Medicine）的儿科教授及疫苗研究员。
然而，其后的几十年中，人们对疫苗副作用的担忧逐渐高涨。20世纪70年代，瑞典和日本完全停用百日咳疫苗。1981年，英国发表的一项政府研究总结认为，这种疫苗会引起永久性的大脑损伤，发生率为1/310,000（这个结果随后引起了极大争议）。1982年，美国广播公司（NBC）对疫苗提出了批评，带动民意反对疫苗，并且煽动了美国的反疫苗运动。
随后，美国和其他国家开始动用全行业的力量来寻找更好的疫苗，主要方向为“无细胞”配方，使用少数经过纯化的细菌蛋白而不是整个细胞来建立免疫力，这样就降低了炎症反应的风险。研究者将新型百日咳疫苗与破伤风、白喉疫苗联合在一起，制成了所谓的无细胞百白破疫苗（DTaP），于1992年供医生使用。美国儿童接种此疫苗的年龄为2个月、4个月和6个月，15～18个月之间再接种一次，最后一次接种是上学前，在4～6岁之间。
一开始，公共卫生机构就知道，相比于有问题的全细胞疫苗，无细胞疫苗给予的免疫力可能是暂时的。因此，他们在2005年向注射流程中又增加了一针，确保儿童在整个青少年时期都得到保护。公共卫生官员认定，追加的注射对11～12岁的儿童会更有效，但也授权成人使用，最终也包括了孕期女性。
保护失效
继2010年在加利福尼亚州暴发之后，百日咳又在2012年袭击了美国华盛顿州、威斯康星州和佛蒙特州等地。每次对患病人群的分析结果都得到了相同的发病模式。美国疾病控制与预防中心（CDC）的医生、百日咳专家汤姆·克拉克（Tom Clark）把这种模式描述为：“具有显著的阶梯状特性，发病率随年龄的增长（6岁、7岁、8岁、9岁、10岁）递增，如果回溯到若干年前还使用全细胞疫苗的时代，这种阶梯状发病模式是不存在的。”
发病率的阶梯状特征表明，距离一名儿童最后一次注射百日咳疫苗时间越久，他在接触到病菌后就越容易得上百日咳。而很多儿童还没到可以接受加强注射的年纪，因此研究者希望，等到儿童接受了加强注射，这种意料之外的高发病率就会终止。然而华盛顿州的疾病暴发数据则粉碎了人们的希望：即便是在接受加强注射之后，13～14岁的儿童也会得百日咳。其他研究证明，新疫苗与以前的、会引发免疫反应的疫苗表现不同：在全细胞疫苗还在使用的年代，一名儿童即使只注射过一次这种疫苗，他们由此产生的免疫力也比那些只接种新型疫苗的儿童强（当然，相对于从未接种的儿童，接种新疫苗的儿童免疫力还是略胜一筹）。
克拉克指出，20世纪80年代，在最初进行的无细胞疫苗研究中只测试过疫苗是否有保护作用，但没有测试保护作用的有效时间。用无细胞疫苗对付的疾病，通常是由嗜血杆菌等病菌引起的，只在幼年期对儿童有威胁，所以针对这种疾病的疫苗并不需要具有持久的保护力，就可以充分保护接种人群。然而，如今的免疫学家拥有了更好的实验工具，对于免疫力激发与维持的机理也理解得更透彻了。“今天，研制疫苗需要做的很多工作，在百日咳疫苗的研发过程中都没有体现。”克拉克说。
“说到底，我们需要更好的疫苗。”加利福尼亚大学圣迭戈分校（University of California, San Diego）临床儿科教授马克·索耶（Mark Sawyer）说，他同时也是美国免疫实践咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）合作工作组的主席，ACIP负责协助政府制定疫苗政策。索耶说：“但是，ACIP不可以盲目促成新疫苗的产生。如何研制新疫苗需要科学家做研究，而科学家是否做相关研究又取决于制药公司。”
假如科学家研制出了新疫苗，要论证它优于以前的疫苗也颇具难度。所有发达国家都为儿童接种了百日咳疫苗，所以不存在大批未受保护的人群来证明新疫苗的价值。要想鼓励制药公司研发新疫苗，政府首先得考虑加大力量研制疫苗的后果。比如，制药公司将有限的资源转移到新疫苗研发上，可能会造成其他项目资源短缺。另一个顾虑是，家长是否会接受政府的建议，带孩子去接种新的疫苗。
ACIP已经就这个问题研究了一年多，他们面对的是一个未知的领域，因为从没有任何疫苗发生过类似的失效事件。2013年6月，工作组得出结论，认为即使加强注射，百日咳疫苗提供的时效也很短，因此，在标准流程之外补充接种对降低百日咳整体发病率效果甚微。于是，工作组建议委员会不要变更政策去为成人二次接种，而是首先督促孕期女性补充接种。CDC估计，目前仅有6％的孕期女性接受了加强疫苗注射，而百日咳对无法接种的婴儿威胁最大；如果使与他们关系最密切的接触者增强免疫力，可以最大限度避免百日咳造成的婴儿死亡。
鉴于目前疫苗的局限性，克拉克坦率表示，一般人群中，百日咳病例会很多。但他补充道，尽管百日咳病例在增加，死亡病例却没有增加；接种后的儿童患上百日咳时，症状较为温和。所以，现在的百日咳疫苗依然有价值，因为这种疫苗不仅能够降低死亡率和严重病例的发生率，还能降低随之而来的医疗费用——更别说对情绪的影响。索耶说，有了这个基础，公共卫生部门应该督促美国90％还未接种加强疫苗的成人和青少年接受注射，以此保护自身和周围更加敏感的人群。“我们确实需要新疫苗，”他说，“但在只有现行疫苗的情况下，我们也可能做得更好。”（翻译贾明月）
