非医疗因素左右健康
公众的健康程度不仅仅与一个社会的医疗水平相关，教育、工作、邻里关系与家人的支持，都是影响健康的重要因素。
撰文黛博拉·富兰克林（Deborah Franklin）
作为美国堪萨斯州堪萨斯市的市长，乔·里尔登（Joe Reardon）很有理由为堪萨斯大学医学中心（University of Kansas Medical Center）而骄傲。在100多年的时间里，这里已经培养了数代医生和护士。毕竟，根据一份主流的卫生机构排名，这家中心一直被列为该州最佳医院和治疗中心。因此，当里尔登市长第一次了解到，在2009年一份严格的卫生测量分析中，怀恩多特县（堪萨斯市政府所在地）在全州各县位列末席时，他震惊了。“我们这里的人能得到优良的卫生护理，而本州有些县还无法提供护理，”里尔登市长说，“但结果却是，我们在105个县中居然排名最后。我的第一反应是，‘怎么可能？’”
里尔登市长深究结果背后的统计数据时发现，决定人们寿命长短和重大疾病易感性的因素很多，拥有一流的医院和医生，只是其中之一，而且不一定是最重要的因素。过去几十年中，公共卫生专家收集的证据反复表明，有些鲜为人知的因素是增进社区健康和幸福感的强大推力，但它们的影响力常常被低估，比如合理膳食与锻炼、更高的教育程度、好工作、和谐的邻里关系、家庭和友人的潜在支持等。而且还有研究表明，以上因素中任何一种缺失或不尽如人意，都会使个人或社区的健康程度大打折扣，即便他们拥有一流的医疗设施。
堪萨斯州的县卫生排名（County Health Rankings）计划给怀恩多特县居民的健康状况打了低分，但高度表扬了该县要改变的决心。排名计划的目的是要揭示出影响健康的潜在因素，从而帮助官员和社会团体，为改善本地居民的健康状况，做一些实事。该计划最初是由美国威斯康星大学麦迪逊分校（University of Wisconsin-Madison）发起，2003年时只覆盖了威斯康星州；2009年，堪萨斯州也启动了一个类似的计划；到2010年，在新泽西州普林斯顿市罗伯特·伍德·约翰逊基金（Robert Wood Johnson Foundation）的资助下，威斯康星大学得以将调查工作扩展到美国50个州，并对这些州下属各县的情况进行对比研究。
例如，怀恩多特县存在的严重问题包括：吸烟与肥胖率远高于平均水平、高中毕业率低于平均水平、出生体重过低的婴儿数量惊人，以及相比堪萨斯州其他县，商店供应的新鲜水果和蔬菜相对不足。里尔登市长说，根据这些监测结果，他已经对预算分配作出了相应的调整，比如在高中生的辅导计划、新公园和人行道修建上投入更多资金，并在较贫困的居民区建立更多更好的超市和社区花园。而这仅仅是个开始，里尔登市长说：“衡量一个城市是否成功，不仅要看我们创造了多少工作机会，还要看市民的健康水平。”他认为，在如今的全球化市场环境中，对于那些想要保持持久竞争力的公司，它们更趋向选择满足如下条件的地方安营扎寨，即这里的工人既有高超的技能，也有健康的体魄。
从数据到政策
政府可以根据公共卫生统计学结果来改良卫生政策，这种观念其实早已有之。1854年，在英国伦敦人满为患的苏荷区（Soho）曾爆发过一场霍乱，现代流行病学的创始人之一约翰·斯诺（John Snow）医生发现，很多患者都生活在一个公用水泵附近，于是他认为，这个遭到污染的水泵就是霍乱的源头（后来发现，这个水泵距离一个漏水的污水池过近）。斯诺说服当地官员废弃水泵，此举阻止了疾病的扩散。
今天，卫生统计学家仍在探寻社区中人的行为与疾病间的关系模式，只不过他们不再是简单地追踪传染病的感染率和致死率。公共卫生官员还会监控人们的生活质量、慢性及非传染性疾病（比如抑郁症、糖尿病和心脏病）的发展趋势。威斯康星大学人口卫生研究所（University of Wisconsin Population Health Institute）的朱莉·威廉斯·范戴克（Julie Willems Van Dijk）说，她正在帮助一些县政府的官员弄清楚，如何依据统计数据指导政府工作。
范戴克说，研究人员的策略是，先从各种大规模人群研究中筛选出有用信息，确定哪些影响健康的因素是可以改变的。然后，在各市、县、镇上，调查这些因素对人们的健康究竟有多大影响，因为有些基层政府所做的政策决策往往能直接影响人们的健康。他也指出，当有研究表明吸入二手烟会增加非吸烟人群患心脏病和哮喘的概率时，一些市级政府就开始在餐馆中强制禁烟。现在，县卫生排名计划每年都会更新，这是一种尝试，目的是给公共卫生部门提供可靠的卫生统计数据，以便及时采取行动，比如变更区域划分方法，更合理地安排商店、自行车道和公园的位置等。
在比较每个州各县的情况时，范戴克和威斯康星大学的同事并没有收集新数据。相反，他们从全美各个机构收集现有的公开信息，比如美国国家卫生统计中心（National Center for Health Statistics）、美国联邦调查局（FBI）和美国人口普查局（U.S. Census Bureau）。他们的目的是寻找一些坚实可靠的指标，可以反映一个地区人口的健康状况。这些指标分为四大类：行为、临床护理、物理环境和社会经济状况，而且在每个州每个县，针对指标的测量方法都应该是相同的。
在这些指标中，最显著的影响因素是显而易见的，比如吸烟（行为）。其他因素还包括大部分人口的受教育程度（社会经济状况）、每年诊断出的性传播疾病病例数（行为）以及与醉驾相关的车祸数量（行为）。
研究人员分析了数据中的多种关系模式，以便帮助县市政府确定，哪些地方是最需要改进的。例如2011年，怀恩多特县在教育上的得分就很低，造成这一结果的部分原因是，九年级学生中只有60％在四年内从高中毕业，而且25～44岁的成年人中，仅有42％上过大学。为此，在里尔登市长的推动下，堪萨斯市政府推出了一项实习生计划，招募学生进入市政府和怀恩多特县的某些高科技企业实习。里尔登希望，这一计划有助于提高怀恩多特县在教育上的得分。他说，学生们需要看到上大学与好工作之间的联系，然后才能产生沿着这条路走下去的愿望。
质疑与证据
在堪萨斯州，并非每位官员都像里尔登市长这样如此看重排名。2009年，在肖尼县（堪萨斯州首府托皮卡市的所在地）举行的一次公开会议上，该县当时的县委委员维克·米勒（Vic Miller）根本就不认可肖尼县的卫生排名（105个县中排名第78），斥其有误导性。“坦率讲，我完全想象不出，当你说失学率与公共卫生有关时，能拿出什么样的证据。”《托皮卡首府新闻报》（Topeka Capital-Journal）引用米勒的话说。
范戴克说，米勒的疑问可以理解，但实际上，已有充分的证据表明，教育等社会经济因素在公共卫生中扮演了重要角色，而且证据还在不断增多。比如，高中辍学者的死亡年龄往往比毕业者校此外，他们的孩子更可能早产，这让下一代一出生就在健康起跑线上比别人慢了一步。每多受一年教育，结果都会有所改善。“有研究表明，许多曾经归咎于种族差异的卫生效应，其实是与教育和经济状况不平衡相关”。
没有人会指望一个县的整体排名在一夜之间提高。“榜单上的排名其实并不重要，重要的是，你会朝着哪个方向前进。”范戴克说。怀恩多特县已经连续三年在堪萨斯州的排名中垫底或几乎垫底。然而，里尔登市长乐观地认为，他现在采取的措施最终会改变当前的局面。他提到，现在怀恩多特县里的规划人员在设计道路优化方案时，除了考虑驾驶人员的需求，还得考虑行人和自行车的需要。此后不久，一个经过改造的超市已经让市区的新鲜水果和蔬菜供应量翻番。“在堪萨斯市，有许多难以优化解决的问题，但我惊喜地看到，我们已经有能力改善的居民健康状况问题已经不在其中。”曾为流行病学绘制蓝图的梦想家约翰·斯诺会为此而骄傲的。（翻译贾明月）
得分排名：
研究者根据美国各县在行为、社会经济状况、临床护理与物理环境四个方面的得分对各县人口的健康水准进行排名，这四类因素都对整体健康状况有影响。
对健康的影响程度
