人格问题和成瘾-浅论精神病学

人格问题和成瘾

精神科医生一直在应对药物和酒精成瘾的后果。他们一直以来也认识到某些个体组群的人格显著异常，会导致无穷的问题。这些问题引起人类苦恼的程度是无需争辩的，而且此类个体在精神卫生事业中能够大量遇到。然而，对于它们在根本上是否是精神病症的问题，以及精神科医生是否应该负责治疗它们，正反双方都掌握着有力的论据。这不是简单的学术争论，可以让双方各自作出适合自己的决定。存在这些问题的人可能、或者已在接受违背自己意愿的治疗。

精神病学中的强制

在任一社会里，精神病学都允许强制治疗——这包括西方社会在内，尽管它们建立在把对个体自由的尊重置于法律之前的原则上。这一引人注目的例外情况是基于如下的观察：在疾病的发病期间，个体的判断力受损，没有能力作出理性的决定；精神疾病常常包含正常功能的“断绝”，并导致病人脱离正常的自我。举例来说，学习功能不良的人同样可能无法作出有依据和理性的决定，因为他们从来没有发展出这种能力，精神疾病则不同，它们最显著的特征是变化。大多数社会本着保护显然“不是他们自己”的个体的人道主义愿望，都准许执行强制治疗的家长式条款。对于患病期间的行为，病人在康复后与我们大家一样也表示担心，这种情况更增强了强制治疗的决心。很多人甚至为接受了强制治疗心怀感激。

律师会认为这些是棘手的领域。就儿童、学习能力不良者和痴呆患者来说，对他们是否具有作出治疗决定的“能力”（理解信息的能力、信任信息提供者的能力，以及记住该信息并据此作出决定的能力）的标准评估是适用的。然而，当问题出在判断力和心境、而不是智力的时候，这样的评估就不管用了。违背病人的意愿对其进行强制治疗，这最终取决于精神科医生的结论，即病人患有某一精神疾病，这一疾病导致他们目前所作的决定不是本人通常会作出的。需要注意的是，这其中包含了精神科医生对病人没病时通常会怎么做或想要什么的一个判断。强制有时也作为一种短暂的安全措施用于那些“一时精神错乱”的人——例如，在陌生的环境中极度惊恐的个体，分手后在绝望中有自杀或自伤倾向的年轻人。

严重人格障碍

对于通常发生于男性的病态人格和反社会型人格障碍，以及通常发生于女性的边缘型人格障碍，精神病学的态度带来了伦理和概念上的问题。病态人格者是冷酷、麻木的个体，他们对他人无法产生共情，由此可能犯下可怕的罪行。他们毫不考虑给他人带来的后果，而且事后不会表现出任何懊悔。这些人常常在很小的时候就可以看出来（杀死宠物、纵火等）。由于他们以自我为中心，不会顾及他人的感受，因此可能会极其成功；有人开玩笑地提出，轻度的病态人格对成为一个成功的政治家来说是必不可少的。与反社会型人格障碍者一样，病态人格者常被和脾气暴躁、行为暴力的个体画上等号。这个群体给监狱和刑事司法系统带来了巨大的问题。

在一些国家，精神科医生以满足拘禁精神病人的同样条件拘禁这些个体。这种做法被批评为是滥用权力。强制治疗的正当性主要基于这样一种信念：病人现在并未作出正常情况下会作出、康复后仍会作出的决定。为证明强制的合理，病情通常不应是永久性的，并且有一定的信心相信治疗能够加速康复。严重人格障碍的情况不满足这些条件中的任何一条。严重人格障碍者的行为反映着他们的人格——他们真实的身份认同；这些行为于他们本身而言既不是反常的，也不是一时的，并且至今没有确切的证据表明强制治疗会使这些行为发生显著改变。

这些人对社会提出了严峻的挑战。他们常常犯下严重的性或暴力罪行，而且在监狱工作人员看来，由于他们几乎没有作出什么改变，很明显这些人会再次犯罪。在英格兰，这些人被贴上了患有危险严重人格障碍（DSPD）的标签，并且建起了配备大量人员的新病房来对他们进行治疗。但是，与苏联制度下对政治犯的拘禁相比，精神科医生对这些病人有可能无限期禁闭的做法（不同于违法后在监狱服一定的刑期），滥用权力的程度就要轻一些吗？相关人员所表达出的人道主义关切并没有能够解决这个伦理困局。

在西方世界的年轻女性中，各种自我伤害行为出现了急剧上升。服药过量和割伤成为精神病院和监狱中女性病人或犯人的常见现象。病人看似失去控制，明显处于痛苦状态，并且作出常常看起来是愤怒和绝望求助掺杂在一起的自我伤害行为。精神科医生对此感到负有责任却无能为力，他们常试图通过将病人强制禁闭在提供监护的病房里来“控制”局面。不幸的是，情况可能会更加恶化——病人作出更多自伤行为，精神科医生为控制局面不断对病人加强约束。一个大声疾呼的压力团体主张，这些女性对她们的身体做什么是她们自己的事，精神病学违背她们的意愿对其进行治疗是踩过了界。他们指出自残是有文化先例的（在很多社会里，宗教和仪式性地划伤自己是常见现象），并且强调医学、尤其是精神病学一再地剥夺女性对自己身体的自我决定权。

药酒滥用

对药酒滥用存在着类似的一系列争论。药物或酒精的滥用都可能伴随精神疾病，两者也都可能导致精神疾玻在这些情况下，精神病学参与其中是没有问题的。但是，药物或酒精的滥用本身是精神疾病吗？将成瘾当作疾病来对待是20世纪40年代的一种人道主义冲动，这发生在1939年嗜酒者互诫协会成立之后，目的是帮助成瘾个体脱瘾和戒酒。世界上最大的自助团体（嗜酒者互诫协会（AA）和吸毒者互诫协会（NA））都认为成瘾是一种终身的疾病，尽管它们依赖人际的和精神的支持来对付成瘾，而不是医学治疗。

AA和NA认为成瘾者与其他个体存在根本性的差别，他们将永不可能再明智地使用药物或饮酒。然而在精神病学内部，观点却并不一致。很多人将成瘾看作是和任何其他精神病症一样需要治疗的疾玻另有一些人则将药酒滥用视为能够导致精神疾病的危险习惯，但认为它们本身不是精神疾病，因此说到底是个体自身的责任。物质滥用的医学化受到了批评，说它削弱了有效的公共卫生措施，例如提高价格和限制可获得性。这后两种措施均被证明能够减少饮酒，以及与饮酒相关的疾病和死亡。

提供帮助（如为应对戒断反应开出药物）和支持（以建立有度的生活方式）是没有争议的。人们的顾虑来自对强制手段的使用，而在大多数国家，强制手段虽然普遍，但限制在一定的范围内。然而，在斯堪的纳维亚半岛、东欧和俄罗斯的大部分地区，广泛存在专门的精神病院来对酒药成瘾者进行较长期的禁闭和治疗。这种做法正当吗？酗酒或药物滥用的后果无疑是灾难性的，甚至会导致死亡。但我们中很多人都会作出愚蠢的决定并承受其后果——吸烟或许比饮酒更危险，但我们并不会强制治疗吸烟者。醉酒时混乱的思维和糟糕的判断力作为精神科干预的理由也是值得质疑的，因为醉酒的明确目的便是通过模糊灰暗的现实来改变判断力。

越来越先进的遗传学和流行病学有助于识别那些酒药滥用风险较高的人。人们已经充分认识到，在酒精的耐受和代谢能力上人种之间是存在差异的。这些发现更加强了这样的论点：即这些情况并不纯粹是个人的选择，而是病症，在很大程度上就像精神分裂症是一种病症一样——我们只不过是还不像了解精神分裂症那样了解它们。有人甚至提出，自毁式的酒药使用肯定是精神疾病的结果。显然这个问题仍然没有定论，而且精神病学对药酒滥用病人的干预将会继续引起争议。

精神错乱辩护

精神病学中对强制的争议涉及的是对个体权利的不公正剥夺。然而，早期精神卫生立法的一个重要动机则是为了保护病人不因患病时犯下的罪行受到惩罚。社会一直对这样的惩罚心存不安。在19世纪时，杀婴不被当作谋杀来对待，因为对在患产后精神病期间杀死婴儿的母亲，陪审团拒绝将她们定罪和送上绞架。

确立犯罪意图（“有罪的思想”）的重要性使得精神科医生和法庭之间建立起了长期的痛苦关系。确定某人在犯罪时是否精神错乱（即不能判断其行为的意义并意识到它们是错的）原则上简单明了。但是到了个案中，它常常远没有那么容易。与此类似，病情严重的病人因为不能充分理解法庭上发生的事情，可能会被认为不适合答辩而送院治疗。大多数国家会基于精神病学评估接受不适合答辩的判定，或基于精神错乱作出无罪裁决。

法庭上真正的问题是基于精神疾病的责任减轻——尤其当犯罪行为本身是疾病最明显的表现的时候。对于严重紊乱的病人来说，这个问题不大，因为其犯罪行为只是该疾病很多迹象的其中之一（例如因危险驾驶而出庭受审的躁狂病人同期还有不作睡眠、穿着奇装异服、花光所有钱财等表现）。将人格障碍作为辩护理由（如病态人格者不注意或不关心其造成的痛苦）则不然，因为它冲击了作为刑事司法体系根基的自由意志和个人责任概念。大多数罪犯都有梦魇般的童年经历。很多人遭受过虐待。很少有人拥有技术性工作或稳定的家庭可以依靠。所以在审判中我们可能会徇情枉法并不奇怪。但是，引述这些导致犯罪的特质作为减轻惩罚的借口，这是不是循环论证呢？这种伦理困境在患有阿斯波哥尔综合征（孤独症的一种较轻形式）的个体身上表现得格外尖锐；他们无法以他人的视角来看待这个世界，也无法理解他人的动机，尽管他们可能极渴望这样做。

在实践当中，罪行越严重、风险越大，作出决定就越容易。当代替有罪裁决和入狱的是住院治疗（有时是监禁下的住院治疗）时，法庭和陪审团作出宽恕犯人的决定就会感到更放心些。在罪行较轻的案例中，惩罚不是那么严重，而且只是为了震慑犯人让其不敢重犯，这样的情况下有人就提出精神病学辩护是不正当的，并且从长远来说也许对个体没有好处。托马斯·萨斯（第五章）坚持认为，精神病学辩护是对个体基本权利和义务的一种剥夺。精神病学辩护通常得以接受的情况是在个体的病症对所有人来说都明显可见的时候。

有时病症唯一的证据就是犯罪行为本身。有过几个受到公众广泛关注的谋杀案例，案中罪犯否认对犯罪有任何记忆，声称它是在一种“自动状态”（梦游般或分离神游的状态）。在一些更极端的案例里，“多重人格”被提了出来，即是说某一单一个体拥有数个充分发展的身份认同，它们彼此之间完全独立。这是一个很有吸引力的概念，激发了大众的想象力（例如，罗伯特·路易斯·史蒂文森［Robert Louis Stevenson］1885年的小说《化身博士》，还有1957年的电影《三面夏娃》）。

假定存在的机制如下：某些精神功能得到极为成功的潜抑，只有通过深入的心理治疗才能触及，或只有在高度特定的情形下才能“激发”出来。这在所声称的童年期性虐待案例中，具有极其巨大的精神病学/法学意义。长期以来，儿童遭受家庭成员性虐待的程度在精神病学中一直富有争议。钟摆来回摇摆于两个极端，一端认为童年期性虐待是常见创伤，能够导致神经症，另一端则认为这种情况十分罕见，大多数报告都是源于当前痛苦和困惑的“虚假记忆”。目前的推断倾向于相信诉说儿童时期性虐待经历的成人。这种情况导致在一些广为报道的案例中，当“恢复的记忆”被挖掘出来之后，家庭出现了分裂。这一论点的正反双方都有精神科医生站队，一方强调被潜抑多年的虐待的破坏性作用，另一方则相反，强调过度热情的治疗对病人的暗示作用。