歧视和社会整合
人们普遍认为，向社区照料转移的头20年在全球取得了成功。不需要住在昂贵、阴沉的精神病院里的病人出了院，找到了更有益的生活。由社区精神卫生团队向他们提供的支持是有效的，也是简易的。然而，随着精神病院的关闭，残疾更重的病人出了院。病院已经关闭，足够的替代服务却常常远未能跟上，尤其是缺乏病人能支付得起的当地住房。很多病人因此变得无家可归（特别是在美国，这种情况成为了一件全国性的丑闻）。这些病人生活在环境肮脏的街头，不但令我们每个人都感到耻辱，而且他们还常常成为低级犯罪和他人剥削利用的受害者。当然，情况在各地有很大的不同。美国的一些州很快就形成了高度发展、值得称赞的社会服务，在欧洲的许多地方也是如此。然而，大城市（伦敦、罗马、纽约、洛杉矶）仍在挣扎应对这一问题，而且总体上是失败的。
对公民自由的关切驱动了立法的改变，这就更激化了这一问题，因为现在法律规定，除非当前就存在危险才会送院治疗（例如在纽约和加利福尼亚）。即使有床位，功能残疾严重的病人也会拒绝住院，而新法律不允许对他们施行强制住院。很能说明问题的一点是，在街头和医院都待过的病人宁可选择贫困和没有安全保障的街头生活，也不愿住在相对舒适的病房。这不能够仅仅用病人缺乏自知力来解释——我们大部分人都将个人自由和选择看得比舒适更重要。然而，捡破烂的老妇、无家可归的流浪汉和显然有精神问题的个体流落街头的景象向我们提出了一个广义的道德问题，这个问题并不容易回答。
歧视
歧视被认为是精神疾病的主要负担之一，目前在世界范围内都有一些以减轻歧视为目的的项目。歧视表现为我们避开某些特定个体的愿望（“确立社交距离”），其最极端的形式是对这些人的驱逐流放。精神病人一直以来都受到歧视，就像过去很多其他疾病的病人也受到歧视一样。虽然比较极端的歧视表现，如给麻风病患者戴上铃或给病人烙上印，已消逝在古代历史中，但是歧视和忽略仍然阻碍着社会对精神病人的完全接纳。在工作和住房上，歧视是常见的现象。现在有迹象表明，对精神病人的歧视在年轻一代中比在年岁较大的人中程度要轻。这个发现显然令人鼓舞，但是它的原因却不甚明了。是因为当今的年轻一代更多地接触到精神疾病，由此加深了对其的理解吗？还是因为随着人年龄的增长，反而越发缺乏宽容了？希望答案是前者。
我们通常试图避开（即“歧视”）那些我们认为对自己构成风险的人。在过去这主要是害怕被传染（麻风并结核等），但是对于精神疾病，人们害怕的则是病人可怕或危险的行为。精神疾病总是和更高的暴力风险联系在一起，这一点不可否认，否则就是一种误导。对大部分病人来说，这种风险是针对病人自己的（自杀和自伤），但重性精神病患者威胁或伤害他人的风险比没有精神疾病者仍然要高4倍。这样看来风险似乎很大，但实际上风险是很小的，因为人群中只有2％到3％的人患有这种重性精神玻就我们大多数人而言，真正的风险还不如说来自各方面都很健康的醉酒年轻人。然而，大部分国家都过分忧虑这一风险，而这种忧虑通常是由受到高度关注的精神病人杀人的极端案件引起的。在某些情况下这些案件还导致了新法的产生，新法常以受害者的名字命名（例如美国的肯德拉法）。在英国，对精神卫生服务机构的全面改革是由两起声名狼藉的杀人案引发的，其中一起的杀人者是一个被忽视的精神分裂症病人，另一起则是一个有严重人格障碍且吸毒后意识不清的男子。类似的改革在瑞典发生在外交大臣安娜·林德（Anna Lindh）被谋杀之后。
虽然这些个别事件对所有相关的人来说都是悲剧，但却并不能说明这类事件的数量在激增。举例来说，在英格兰，过去40年中精神病人杀人案的数量恒定保持在每年160起上下（而非精神病人杀人案则从1980年的300起出头增加到2000年的800多起）。大部分精神病人杀人案发生在家庭内部，或由并发有酒、药滥用的人格障碍患者犯下（不是大多数人认为的典型“精神病人”）。然而，公众中存在着恐惧，害怕遭到“过早从精神病院出院”的精神病患者的突发攻击，而这一恐惧强有力地控制了舆论。其实在英国，被超速的警车撞死的可能性要比被陌生的精神病人杀死的概率还要大。
社会共识和后现代社会
有人提出，担心风险和规避风险是后现代社会的核心特征。当共同的核心价值消退时，保护自身的生存和福祉成为压倒一切的关注。姑且不论这种观点是否令人信服，不可否认的是，西方社会变得越来越个人主义，社会共识越来越少，对风险的意识越来越强。20世纪四五十年代强调的是共享社会资产，例如公共教育和医疗保健等，现在它已经不同程度地让位于强调个人化照料的消费主义。这一点由大幅增加的区域性和国际性社会流动反映出来，而社会流动又反过来推动了这一趋势的发展。在我们作为成年人的活动中，家庭的核心地位已经受到削弱，而且家庭本身也不再如从前般稳固。
现代工业社会很少是“同质的”——社会被切割为大块的部分，在出身、宗教、价值观和种族上差异甚大。虽然这种现象有显著的益处，却可能给精神病学带来非常大的困难。只要不侵犯到他人的自由，不同的生活方式和行为就能作为个人选择被接受，并为人们所容忍。我们大多数人都高度珍视这些自由。然而，对不同生活方式选择的容忍度增加了，却可能意味着对精神疾病敏感度的下降。当人们几乎可以随心所欲地着装和行事时，想要分辨某人古怪的着装和行为并不是单纯的自我表现、而是疾病的一部分就变得更加困难了。躁狂病人过度活跃和脱抑制的行为就常常被误解为只是不负责任或喜欢自我表现。
酒和娱乐性药物的使用在西方社会的大量增多，令社会规范的不确定性这一问题更加复杂化。醉酒通常使得精神疾病恶化，并使其治疗更加困难。这也显著增加了识别精神疾病的难度——经常遇到这种不幸的情况，即在评估某个年轻学生时发现，他已经患病数月，但他的室友却将其症状归因为药物的使用，结果延迟了治疗。
歧视（对来自精神病人的风险的夸张认识），家庭破裂，高度的社会流动性和酒、药使用的大幅增长，这些因素结合在一起，使得对精神病人进行社区照料的难度比这个过程刚刚起步时要大得多。这一点从人数不多、但普遍出现的强制住院个案的增加，以及“再机构化”有所发展上反映出来。这种情况与对个人权利的尊重——与一代人之前可以想象的程度相比，这种对个人权利的尊重要复杂得多，而且深入人心——构成了一种平衡。对于社区照料，我们可能会继续反思，或许还会对机构/社区的轻重作出调整。不过，在未来若干年内，大规模回归长期住院机构的情况不太可能出现。在可预见的未来，不论采用何种形式，社区照料仍将会是主流。
