社会态度的革命
第二次世界大战
第二次世界大战期间，精神病学发生了根本性变化；而由于其贡献得到高度重视（既在士兵选拔方面，也在对战争精神障碍的急性治疗方面），精神病学重拾了信心。精神病学关注度和重要性的上升，吸引了很多医生进入这个领域，换作以前，这些医生是绝对不会考虑在收容院工作的。也因此古老的问题有了新思想的参与。另一方面，本来健康的人在经历战争之后产生了严重的精神问题，这种现象挑战了旧时宿命式的遗传假说。通过实用性治疗（例如，注射巴比妥盐以释放或“宣泄”近期恐怖经历产生的情绪）使战争创伤戏剧性地痊愈这一点，更是证实了应激和创伤在这些精神障碍中所扮演的角色。精神病学成为了积极的、乐观的、几乎是魅力四射的一个医学分支。
治疗社区
用药物治疗急性战争神经症不是二战期间唯一的进步。受过精神分析训练的精神科医生在美国和英国都受雇为重要的军事顾问。他们对组织本身如何影响精神健康和康复进行了探索，并发展出了“治疗社区”。
治疗社区强调医院（或监狱、学校、工作场所等）的组织对组织中个人的健康状况有重要影响。对精神科病人来说，组织可以是自我学习和康复的机会。军队精神科医生注意到，治疗普通士兵的心理障碍存在问题，因为医生本身是高级军官。等级和地位构成了治疗的阻碍。于是，他们主动缩小病房内的地位差异，鼓励非正式化，强调病人有能力进行合作，以相互帮助和解决问题。这就使得患神经症和有残疾的个体可以在一个民主、宽容、探索的团队环境里学习应对问题的新方法。
治疗社区运动先是改善了精神病院的照料水平，随后也改善了监狱和有障碍儿童及青少年寄宿学校的照料水平。不过，治疗社区是其自身成功的牺牲者，当其理念得到广泛接受时（甚至在商业组织内），这些理念的来源就被忘记了。精神分析的命运也与此类似。
“机构性神经症”和“全控机构”
大约是在同时，人们开始意识到传统精神病院的环境可能对病人造成极大的损害。医院本身可能导致它们努力治疗的一些问题。长期住院的病人（通常是精神分裂症患者）住院数年或数十年后，会变得情感淡漠、自我忽视、孤立隔绝。这种情况一直以来被看作是精神分裂症的后果（所谓“精神分裂症缺陷状态”），这些病人的困境和他们对医院的依赖是主张维持精神病院的理由之一。
精神分裂症的这个方面（不同于急性期症状幻觉、妄想和激越）对新药没什么反应。但是，医院本身似乎对病人有不同的影响。人们一直以来就知道精神病院有好有差。20世纪60年代，一项研究在三所规模相等、员工相似、病人的严重程度也相当的医院里展开，结果发现病人情感淡漠和自我忽视的程度存在明显差异。该研究表明，这种差异与医院日常的活动和多样化水平有关。
精神科医生拉塞尔·巴顿（Russell Barton）进一步探究了这个问题；他提出，情感淡漠主要是对居住在否定个人责任的机构中的一种反应。它是失用的后果——你不再照顾自己，因为总是有人在照顾你。巴顿称之为“机构性神经症”，以此强调这种情况是医院造成的，而不是精神分裂症造成的。他对此作出了改变，为病人提供更大的独立性，其效果显著。很多病人在这种新制度下活跃起来，并且很快就出了院。康复治疗（帮助病人重新获得失去的技能）成为大部分精神病院的工作重心，人们开始乐观地认为大部分情感淡漠、功能残疾的病人将不再需要住院治疗了。
“机构性神经症”激发了变化，但是它的严重程度无疑被夸大了。情感淡漠状态本身确实是长期精神分裂症发展的一个方面，只不过这个方面被医院的日常程序所放大了。甚至有些病人已经康复，但是工作人员却没有注意到！巴顿早期的许多病人不费吹灰之力就接受了给予他们的独立，但是这种“被忽视的”病人现在已很罕见，病人通常需要持续地获得支持帮助。
埃尔温·戈夫曼和全控机构
上述对三所医院的研究和拉塞尔·巴顿提出的机构性神经症震动了专业界，但是它们的影响远不能与美国社会学家埃尔温·戈夫曼（Erving Goffman）的著作《收容院》（1961）出版后在世界范围内激起的冲击波相比。在这项开创性的研究中（他以清洁工身份“隐藏”在华盛顿某大型精神病院的病房工作了一年），他清晰而激进的见解和优美的文笔使整个体制都为之惊叹。戈夫曼通过令人信服的细节描述了收容院里实际的情况——而不是人们以为的情况。医生和护士认为他们相互之间存在着一种共识，但是戈夫曼的研究表明，这种共识并不存在——医生基于疾病和治疗的模式判断病人，护士则更多地基于病人的行为和动机。更能说明问题的是，医生以为自己在管理着病房，但事实上在日常运作中，显然是护士和护工（甚至是其他病人）在制定规则和文化，并握有权威。戈尔曼对收容院体制持反对的态度。
他进一步得出结论说，病人去人性化和降格的原因在于机械的常规和个性化照料的缺失，但这些原因并不仅仅是工作人员训练不足和缺少资源所导致的（尽管通常的解释是这样）。他提出，这样的机构会主动地侵蚀个性。这一特征在他所称的“全控机构”——收容院、监狱和军队之类——中尤为典型。这些机构通常满足其成员的所有需要——例如食物、居所、伙伴、休闲等。它们依赖于工作人员和病人（或囚犯和看守、军官和士兵）之间泾渭分明的界限，以及贬低性的仪式，以此侵蚀和压制个体的身份。他认为这些机构之所以这样做，是为了强化纪律，使一大群人更容易管理。他举例说，在他工作过的那所医院，严格的入院程序不仅包括医学检查，还包括对所有病人去虱、洗澡和理发，这就是一种强有力的象征性降格。
尽管最初戈夫曼的著述在专业界不受欢迎（这是可想而知的），但是它们成为了推动精神病院关闭的一股主要力量。他的著作《收容院》在出版40年后，仍然是现代社会学领域引用最多的文本。1962年，肯·凯西（Ken Kesey）的小说《飞越疯人院》（1975年被搬上银幕，由杰克·尼克尔森［Jack Nicholson］主演，影片获得了极大的成功）就生动地描绘了这类非人性化的大型收容院令人不可接受的面目。
精神病人的权利和所受的虐待
到目前为止，我的讨论集中在业界内部导致去机构化的力量。然而，正如收容院的起源一样（第二章），当时的社会气候至少有着同等的影响力。第二次世界大战一结束，欧洲就燃起了变革的烈火和对社会公义的渴望。旧有的秩序失了宠，陆续返家的士兵和已经归位的政府都将普通人的权利放在首位。无论是在教育、卫生还是住房方面，民主和社会包容（虽然当时还没有这样的叫法）都主导了各国的议事日程。弱势群体充分参与新社会的权利得到强有力的捍卫，这其中也包括了精神病人群体。他们在纳粹德国遭到的迫害清洗更加表明他们亟需得到受保护的权利。这一点在精神卫生法的变化中获得了最为清晰的体现。举例来说，英国1890年的《精神病法案》强调保护勿将精神正常者判为精神错乱者的权利（对精神错乱者的权利和福利却少有考虑），而1959年的《精神卫生法案》则强调对精神病人的照料和收容需要确保必要的程序和审核，以此来保护精神病人的权利。
20世纪六七十年代，一系列有关虐待精神病人的丑闻浮出水面。对几所精神病院的调查不断揭发出辱及病人人格和对病人疏于照料的事实。报告所述内容从对病人尊严的蔑视到赤裸裸的虐待和殴打，不一而足。这类丑闻为公众反复描绘了孤立隔绝的大型机构的状况（规模似乎是一个关键性因素，在400个病人以上的机构中，风险急速上升）；这些机构里的工作人员受过的培训很少，但是关系紧密，很多人选择这个职业都是追随父母的脚步。大量的证据证实了戈夫曼所描述的医院的种种做法确实存在，它们根本不关心个性化的治疗或照料。
揭露出来的这些真相理所当然地引起了人们的反感，也加深了人们改革或关闭收容院的决心。1960年，英国卫生大臣预言收容院将要寿终正寝，但预测专业界的旧有态度在很长一段时间内还会持续。意大利的改革验证了这一点。这场改革极具人格魅力的发起者精神科医生和哲学家佛朗哥·巴萨格利亚（Franco Bassaglia）认为，精神病院本质上是不可改革的（见第五章），关闭是前进的唯一道路。1978年的《180法令》宣布立即禁止强制入住精神病院，并要求在3年内将精神病院全部关闭。
这一时期，精神病学的整个合理性都受到质疑。反精神病学运动（第五章）在1968年学生骚乱的基础之上诞生了，它由R. D. 兰恩（R. D. Laing）、托马斯·萨斯（Thomas Szasz）和米歇尔·福柯（Michel Foucault）所领导。他们的著作成为了20世纪70年代整个欧洲和美国校园里的《圣经》。
到了80年代初，精神病院的缩减和关闭已经作为一场世界范围的运动扎下根来。这场运动的引领者和发声者都是精神卫生专业人士——其中主要为精神科医生。然而，尽管住院病人的人数减少了，精神卫生事业的花费却增多了；一方面因为工作人员的标准与一般医疗的标准更趋一致，另一方面因为数十年来的忽视开始得到解决。对于在过去20年中推动这些议程的政府而言，关闭整所整所的精神病院（现在常常遭到专业人士的反对）在财政上的好处是显而易见的。一位敏锐的美国观察家指出，推动过去30年来去机构化运动的，是“治疗上的自由主义者和财政上的保守主义者的‘邪恶’联盟”。
“跨机构化”和“再机构化”
收容院初建的时候，最早的病人不是来自家庭，而是来自监狱和济贫院。去机构化令人担忧的一个方面就是缩减意味着更多的精神病人要回到监狱。随着精神科规模逐渐缩小并且越来越以治疗为导向，很多比较难治的病人（这些病人从前会在封闭病房长期住院）被拒之门外，最终入狱。在世界上的一些地区，这一令人遗憾的趋势正在恶化，因为这些地区强制住院的标准非常严格，必须证明当前就存在危险才行。在加利福尼亚，现在监狱里的重性精神病患者比精神病院里的还多。
因此，去机构化的速度其实并不像关闭精神病院的速度所显示的那样惊人。实际上，从大约5年前以来，出现了略微反转的迹象，即更多的精神病人处于某种形式的监管住宿状态。造成这一现象的原因有很多（见下），但是其中一个因素无疑是对风险容忍度的降低。
