精神病学的范围——精神并神经症和人格问题
精神科医生处理的问题范围十分广泛。最严重的病症通常被称为“功能性”（或非器质性）精神病，包括精神分裂症和躁狂抑郁症（现在通常被称为双相型障碍）。器质性和非器质性的区分相当混乱，但是仍然有用。虽然我们越来越相信大多数精神疾病都会发生器质性（通常为大脑）变化，但是我们将“器质性”的称谓专门保留给因另外一种通常很明显的疾病引起的精神玻这包括了各种引起意识错乱和精神紊乱的原因，例如外伤、慢性中毒和痴呆，以及各种较短期存在的躯体原因，例如严重感染、激素失调等。功能性精神病则是老旧的术语“疯狂”所描述的那类疾玻患有功能性精神病的人被说成是已经“失去理智”。大体上，接近3％的人在一生中的某一阶段会患上功能性精神玻因此，虽然这些疾病不太常见，但也不是那么罕见——就中等规模的中学班级而言，每班大约有一个人会在成年期患上精神玻
精神病的决定性特征是对奇异体验的个人起源丧失自知力。病人没有能力进行“现实检验”——将自己可怕或忧郁的想法和感受与外部现实进行对照并作出判断。他不会认为“我什么事都责备自己，看不到前途，因为我情绪沮丧。”相反，他认为“我情绪沮丧是对我做过的事情的惩罚，我没有将来。”他可能极力否认自己病了，不接受周围人为消除这些误解而做出的努力。如此固执于内心体验，无法因相反的证据而对其作出改变，这常常被称为“失去了与现实的接触”。他否认自己有病，看不出家人或精神卫生人员想帮助他。精神病会是伴有高度焦虑和痛苦的可怕体验。前述两种主要精神病清晰地勾勒出精神病学的发展，因此现在值得我们花一些时间来详细了解它们。
精神分裂症
在所有精神疾病中，精神分裂症可能是最严重的。这种病指的不是分裂人格——《化身博士》中的杰基尔博士和海德先生并不是精神分裂症的案例。1911年，瑞士医生尤金·布洛伊勒（Eugen Bleuler）首先提出了这个名称，用于强调精神功能的瓦解（“分裂”）。该病累及全球人口的近1％，通常起病于成年早期（20多岁），但是最早可以在青春期发玻虽然男女患该病的人数相当，但是男性往往起病较早，后果也较严重。其突出特征是幻觉、妄想、思维障碍、社交退缩和自我忽视。
幻觉是“没有刺激的感觉体验”。最为常见的是幻听——病人听见与自己讲话或谈论自己的声音。幻视也并不罕见（但是极少像幻听那样完整和持久）；许多病人还会有体内发生变化的奇异身体感觉。幻觉不是单纯地把我们的思想想象成脑子里的一种声音——我们大多数人都这么做。对幻觉的体验强度等同于对外界事件的体验，并且是在大白天完全清醒的状态下发生的；幻觉没有“好像”的性质，病人认为这些感觉完全是真实的。
妄想是“与病人所处文化不一致的、稳定而牢固的错误观念”。与识别幻觉相比，确定某事为妄想需要更多地了解背景。妄想引人注目之处是其被坚持的强度，以及面对合理论辩或相反证据时不受影响的强度。病人对妄想的真实性或重要性都丝毫没有怀疑。
当今世界是个明显地存在多元文化混合的世界，对于任何特定个体，其观念是否确实那么古怪往往必须作出判断。例如，两个差异明显的病人向我描述，她们坚信有看不见的力场穿过其卧室并影响她们。第一个是年轻的“新世纪”女性，痴迷于雷线、德鲁伊特文化和神秘主义。此人没有玻第二个是退休女教师，她坚信该力场有电学性质，从邻居家发出，说明邻居想在性生活上影响自己。这后一例是晚发精神分裂症的经典妄想，病人为此拉出房子中的电线来查找其源头。在精神分裂症中，妄想通常有迫害性质（“偏执”），迫害的来源（如警察、共产党人、魔鬼、共济会会员）则因时间和地点而异。
思维障碍往往被认为是精神分裂症最具特征性的症状。精神分裂症与其他精神障碍的不同之处在于，不仅其思维内容不同寻常（由于它受到幻觉和妄想的影响，所以这一点并不令人奇怪），而且其逻辑和语法形式也出现紊乱。发生思维障碍时，尽管病人的单个词语都可以理解，但有时却完全不能明白他们想要表达什么意思。在最极端的病例中，病人的谈话内容中夹杂许多自己创造的词语和混乱的句子，完全无法让人理解。不过，更常见的情况是，病人的句子似乎有逻辑性，但是不知走向哪里，或者无法回忆起。对于可以回忆起的部分，即使重复和探讨之，也还是无法理解。
显然，在诊断思维障碍之前必须慎重，要确定这不是因为病人比你聪明或知道的比你更多（这两种情形总是有可能的）。然而，康复了的病人常告诉我们，当时他们感觉不能完全控制自己的思维。他们可能体验到有思维直接插入或撤出大脑，或突然意识到只有他们自己才知道的事物之间的新联系。这种对独特的新意义的意识罕见于其他病症，可导致不同的、令人困惑的用词。例如，一个病人刚刚“意识到”绿色“意思是亲密”（不是暗示亲密或与亲密有关，而是“意思是”亲密），并用他自己所理解的这个意思来造句；他坚信我们也能理解这个句子。
退缩和自我忽视或许是精神分裂症最令人苦恼和最具致残性的特征。首先使用精神分裂症这个术语的布洛伊勒认为，从与他人的交往中退缩是该病的核心，并用“内向性”来描述之。虽然布洛伊勒最早使用了精神分裂症这个术语，但他并不是识别出这一病症的第一人。克雷佩林（Kraepelin）于1896年即识别了精神分裂症，但是他将其称为“早发性痴呆”，依据是该病随时间逐渐恶化（他认为这个过程是必然的）。这两位早期研究者都认为，我们现在所谓的“阳性症状”（幻觉、妄想、思维障碍）继发于退缩和内向化这一核心过程——也就是所谓的“阴性症状”。
过去半个世纪里，随着抗精神病药（针对阳性症状）的发展，我们已经倾向于反过来看这个问题——即假定阴性症状是阳性症状的后果。每次急性发作过后，病人不能完全康复，而是更为退缩一点，对他们自己或周围世界的兴趣更少一点。然而，我们关注的焦点正逐渐回到阴性症状上来，其中相当重要的一个原因是因为目前的药物治疗对阴性症状的效果要差得多。
克雷佩林对精神分裂症非常悲观，认为实际上没有病人能真正好转，布洛伊勒则更为乐观一些——两人当中，后者距离事实更近。这是一种波动性疾病，大部分病人会有数次发作。大约四分之一的人恢复得较好，仅发作一到两次。然而，大部分人有数次发作，每次发作后好转过程都较前一次更为缓慢，并且很少能够百分之百回到病前状态。一小部分人结局很差，成年期的大部分时间处于该病所致的功能残疾状态，不能独立生活。现代治疗，尤其是抗精神病药的采用，意味着大部分病人只需在复发时住院数周或数月，而不像战前那样在精神病院一住就是数年。精神分裂症有家族聚集性，对遗传因素在该病中的作用不再存有争议（参见第五章）。
躁狂抑郁症（双相型障碍）
现代精神病学的知识结构归功于克雷佩林对精神分裂症和躁狂抑郁症的区分。躁狂抑郁症现在更名为双相型障碍，在后文中我们将使用这一术语。在克雷佩林的时代，精神病院来者不拒；有些病人好转了，但是大部分病人都没有好转。那时除了对学习障碍和精神病加以区分外，对诊断并不太关注。克雷佩林注意到有一组病人在数次严重的紊乱发作中激动和退缩、抑郁交替出现。他们与精神分裂症病人（当时他称之为“早发性痴呆”）最主要的区别在于，这些病人在两次发作之间能够完全恢复，并且他们中有较多的人最后离开了医院。该病的病程——而不是症状表现——给他留下了深刻的印象（参见第二章）。
双相型障碍的病人可以有与精神分裂症相同的全部症状（幻觉、妄想、思维障碍等），虽然这些只是在最严重的躁狂和抑郁发作时才会出现。然而，这些症状伴随着心境的严重紊乱——或者低落或者高涨。这种高涨称为躁狂（或者又常称为轻躁狂）。心境的这种改变在重要性方面超过了该病的所有其他表现。在抑郁期，病人严重抑郁，并可能有自杀倾向。在躁狂期，病人过度活跃，信心和精力爆满。轻躁狂病人可能会对自己具有极大破坏性——他们过度挥霍，行为不受抑制（酗酒、性生活过度活跃且不计后果、超速驾驶等）。他们的精神病性症状反映了心境。若病人抑郁，则幻觉是批评和迫害性的；若情绪高涨，则幻觉是赞美和鼓励性的。抑郁性的妄想通常是自责和自我贬低；轻躁狂性的妄想是膨胀的、夸大的：“我会应邀在外交政策方面为总统提建议”，“我的绘画作品价值数百万元”。
不是很极端的轻躁狂病人可以很有娱乐性，常说话快（“言语迫促”），一语双关，善于发现事物之间幽默的联系（“思维奔逸”）。很多著名演艺人员和艺术家患有双相型障碍，他们承认当自己“情绪高昂”的时候能够获得灵感。对于一些轻度的轻躁狂，确诊可能存在困难，因为往往缺乏精神分裂症发作那样的“古怪性”。心境是否发生了紊乱是个判断问题——毕竟我们都喜欢花钱或希望自己的画作卖出天价。诊断常常需要家人朋友能确认这个人平时不是这样的。一个花枝招展、举止轻佻的电视主管由担忧的母亲带来了诊所。故事本身没什么特别的——与几个同事大搞风流韵事，在夜总会里使用娱乐性药物，数次对老板无礼或缺勤。这样生活的媒体人大有人在。起决定作用的是母亲对她平时情况的描述，她说病人通常是一个过分谨慎、相当焦虑的女性，而现在的这些行为完全不符合她的性格。这位母亲对这个问题产生警觉是因为她已故的丈夫也有过这样的发作。
和精神分裂症一样，人群中双相型障碍的患病率略低于1％，呈家族聚集性，起病于成年早期（虽然常比精神分裂症晚），男女患病率相同。高涨期更有戏剧性，但是抑郁发作更为频繁和持久。双相型障碍的抑郁相与更常见的抑郁症不容易区分。
