病例报告范文如何写第1篇(全文370字)
今天我非常高兴走出长征医院的大门，经过两个多月的治疗，我的病情已经基本康复，怀着无比激动的心情，在这里我衷心感谢所有为我获得新生而付出全部努力的医护人员。
首先，我要感谢12楼胸心外科一科主任王志农教授，两个月来凭借他精湛的医术，拯救了我的生命，他是我一生都不能忘怀的救命恩人。治疗期间更感受到他高尚的医德，优良的医风。我想长征医院因为有着一批王志农教授为代表的优秀医生，而赢得了全国各地来就诊的广大患者交口称赞。他们是长征医院的一面旗帜，他们用精湛的医术、高尚的医德、优良的医风在全国患者的心中铸就了一座不朽的丰碑。
其次，我要感谢12楼的全体护士，正因为有了这些可敬可爱的白衣天使们精心的护理，对我术前的病情稳定和术后的康复起到重要作用。
再次，我要感谢2楼彩超室的医务工作者，真是有了他们在术前检查中细心的检查，不厌其烦，反复求证，为我的手术顺利成功提供了精确的诊断数据。最后，我要感谢长征医院，让我获得了重生。
病例报告范文如何写第2篇(全文521字)
西安市莲湖区大兴新区社区卫生服务中心文件
莲大社字筹〔20xx〕9号
20xx年死因监测工作计划
为加强死因监测工作的开展，结合本中心的实际情况，现制定20xx年死因监测工作计划。
一、 目的
通过收集、利用居民死亡的相关基本资料，进行综合分析，研究居民与慢性病相关的死亡水平、死亡原因的变化趋势及规律。及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据。
二、 主要指标
1、《居民死亡推断书》填写的准确率大于95％。
《居民死亡推断书》填写无缺项、漏项、无逻辑错误、字迹清楚，不明原因死亡病例有调查记录。
2、有专职技术人员依据《居民死亡推断书》确定根本死亡原因。
3、死亡病例无漏报，报告及时率100％.
4、建立健全相关工作制度。
5.制定并严格实施相关工作制度，确保死亡病例监测工作的质量。
⑴例会及人员培训制度；半年举办一次工作例会，分析、评价、解决实际工作中的问题，同事开展相关人员的常规业务及岗前培训。
⑵资料和档案管理制度；确定专人负责原始资料和卡片等的管理工作。
⑶资料的录入上报制度；按规定的时限完成《居民死亡推断书》的录入、上报工作。
6、人员培训情况
专业技术人员负责死因监测工作接受培训率达100，培训内容主要为《居民死亡推断书》的正确填写及死因监测的相关知识。
网络直报人员应经过上级业务部门的培训并合格。
大兴新区社区卫生服务中心
二〇xx年一月十一日
病例报告范文如何写第3篇(全文906字)
时间：20xx年x月25日，上午9时。
地点：保健科办公室。
参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。
主持人：张某某主任。
王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg，左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。
张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。
马某某副主任：从CT扫描片看，即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。
林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。
刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：
①深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如]泛转移扩散则无法手术治疗；
②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；
③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。
张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。
张某某/王某某
病例报告范文如何写第4篇(全文1639字)
疾控中心水痘病例处置情况报告
一、基本情况
兴阳小学距护家乡场镇20公里，距县城约15公里，该校七个年级8班，共有学生393人，其中学前班55人、一年级46人、二年级37人、三年级53人、四年级39人、五年级一班45人、五年级二班40人、六年级一班35人、六年级二班35人，教师19人
二、流行病学特征
1、发病情况：3月30日至3月31日共计发病4人，无重症和住院病人。
2、临床症状及体征：首例陈海梅，女，6岁，兴阳小学一年级学生，于3月30日出现低热（未测体温）、出疹，当日村卫生室诊断为水痘。其家长述有麻疹疫苗接种史，但针次不详，无风疹疫苗和水痘疫苗接种史。31日县cdc对该患儿调查时其体温正常，咽部充血，以躯干为主散丘疹、疱疹、少部分结痂，面部次之。
县cdc现场调查核实为4例现症病人，病例起病以低热或发热不明显，部分病例出现咳嗽、咽痛，查体咽部充血或扁桃体肿大，所有病例先于躯干和四肢近端出现散在皮疹，次为头面部，四肢远端较少，皮疹经过斑疹、丘疹、疱疹、结痂的发展过程，调查时发现多数病例的同一部位可见斑、丘、疱疹和结痂同时存在。
3、三间分布：发病时间3月30日2例、31日2例；6岁1例、7岁2例、8岁1例；男3例，女1例；一年级3例、二年级1例。
4、免疫史：现场调查时，所有病例未接种过风疹疫苗和水痘疫苗，部分家长述患儿有麻疹疫苗接种史，但接种次数不详。
三、初步诊断
该校学生本次发病临床特征较典型，根据临床症状和体征以及流行病学资料，临床初步诊断为一起水痘聚集性疫情。
四、流行因素及流行趋势分析
大量易感人群积聚：由于水痘疫苗是计划外疫苗，价格昂贵，农村经济较差，大多数儿童未接种过该疫苗，造成大量易感人群积聚，一旦有传染源进入，易引发水痘暴发流行。学校人口密集，教室通风较差，学生防病知识欠缺，加之少数学生卫生习惯差，极易造成呼吸道传染病的暴发和流行。
如果防控措施落实及时有力，疫情在短时间内会得以控制；如果防控措施落实差，疫情扩散的可能性极大。
五、处理措施
1、对现症病人严格执行隔离治疗，对轻症病人实行家庭隔离治疗，对重症病人应采取住院治疗，严防并发症，隔离期限为疱疹完全结痂或出疹后7日，治疗以抗病毒、对症支持治疗为主。对于家庭隔离治疗的病例，由村医生负责送药上门开展有效治疗、病情监测及密切接触者的医学观察。发生的病例痊愈后，必须持卫生院或本村第一村卫生室出具的痊愈证明方可返校上课。卫生院、村卫生室必须严格掌握痊愈标准，绝不允许违规开具痊愈证明。对在家隔离治疗病例的监管，实行分片包干，责任到人的办法。将4例病人责任到村医生、教师具体负责，严禁现症病例串门、参加集会宴席，避免与其他易感儿童接触；教师应放学后应下村对病例进行家访。
2、每日放学后由学校安排专人负责对教室及整个校区环境进行一次彻底消毒，消毒药物可选用次氯酸钠（按1：50配制溶液）、泡腾片等，按200-300ml/㎡喷洒，室内消毒后，立即关闭门窗密闭作用1小时后再开门窗通风。村医生要具体指导有病例的家庭开展好家庭消毒。学校应注意教室平时的开窗通风换气，保持空气畅通，搞好学校清洁卫生。有关工作人员也要向病例家庭做这方面的宣传要求。
3、在做好宣传动员的基础上，要求在4月1日前对该校所有未发病学生（密切接触者）注射丙种球蛋白，6岁以下1.5ml，6岁以上3ml，接种率必须达到85%以上。
4、学校认真落实由各班班主任参加的课前晨检工作，对无故未到校的学生要进行追踪调查，查明原因，作好相关登记。发现病例，应立即报告乡卫生院，由卫生院及时派医生到场进行核实诊断后上报。
5、加强健康教育工作，提高学生及家长的`卫生意识及自我保护意识。学校全面上好健康教育课，办好健康宣传专栏；学校组织印发宣传资料发给每位学生学习，再带给家长，提高他们的认识；村卫生室办好本村的板报专栏；村组干部、村医生、教师入户口头宣传等，广泛深入的向广大家长、儿童宣传水痘及其它春季传染病防治知识，以提高家长、学生自我防病意识和卫生意识，积极争取他们对疫情防控工作理解与配合。
6、规范疫情信息报告
严格执行疫情日报与零报制度，统一报告渠道，家访教师、村医生等应将新增病例（应有病人的完整信息，有花名册登记）、病人隔离与治疗、病人病情转归、健教宣传等情况报告给乡卫生院，卫生院认真核实相关信息数据，同时开展对全乡小学疫情监测工作，汇总后向县疾控中心、乡政府报告，同时向乡中心校通报。
乡卫生院每天应按要求收集齐全昨日下午4时到今日下午4时内的新增病例数（有详细的病例信息名单）、累计病例数、新增痊愈人数、累计痊愈人数、现症病例数、出入院病例情况、相关防控措施落实情况等信息资料，汇总后及时完整的向县疾控中心报。
7、加强周边学校的疫情监测与防控工作。
病例报告范文如何写第5篇(全文1957字)
疫情就是命令，防控就是责任。为进一步做好开学后疫情防控工作，全力维护师生身体健康和生命安全。根据上级教育行政部门应对新冠肺炎疫情防控工作的文件精神，为确保一旦发现疫情，及时采取措施，阻断传播途径，遏制疫情蔓延，特制定我基地开学后应对突发疫情的应急预案。
树立依法防控、早发现、早隔离、早诊断、早治疗的思想，坚决按照《中华人民共和国传染病防治法》、国务院《突发公共卫生事件应急条例》和《学校卫生工作条例》的要求，统一指挥，分工负责，相互协调，预防为主，发现及时，反应迅速，果断处置，采取有效措施控制疫情在学校的蔓延和发展。
(一)成立应对突发疫情应急领导小组
组长：基地负责人
副组长：基地副职
成员：综合办主任、学工部主任、教学部主任、招办主任
主要职责：
1、根据上级教育行政主管部门和合作校方制订的突发疫情应急预案，制定本基地的疫情控制应急预案；
2、认真做好开学返校师生和开学后师生的疫情监控和日常检查；
3、建立健全紧急应对突发疫情的工作责任制，建立总经理负总责与中层领导具体抓的责任制，并将责任落实到各部，各班级，落实到人；
4、明确并落实突发疫情的发现人、报告人、处置人，具体实施对突发疫情的紧急应对与处置工作
(二)领导小组下设以下六个专项工作组：
1、综合协调组：
组长：xxx(总经理)
副组长：xxx(副总经理)
成员：xxx、xxx、xx
职责：负责落实总部决策部署和合作校方的指示精神，分解细化工作任务，部署抓实本基地应对新冠肺炎突发疫情应急处置和信息上报等相关工作。
2、突发疫情防控组：
组长：xxx(副总经理)
成员：中层领导全体员工
职责：负责落实师生各项医疗救治和疫情防控措施，组织和指导参与处置人员实施个人防护，协调解决医疗救治和疫情防控工作中的各类问题。
3、后勤保障与卫生整治组
组长：xxx(总经理助理、综合办主任)
成员：全体员工
职责：负责统筹协调新冠肺炎的处置药品、物资的供给，做好必要药品、物资的应急储备；安排落实疫情处置方式，保障学校防控和生活必需品供给。负责基地所在区域环境卫生整治、消毒、保洁工作，特别是宿舍、教室等的卫生和消毒等工作。
4、舆论宣传组
组长：xx(招办主任)
副组长：xx(品牌建设负责人)
成员：全体班主任、全体任课教师
职责：负责宣传积极应对突发疫情的相关知识和处置措施，做好舆论引导工作，跟踪舆情，及时掌控和处置谣言，澄清相关事实。
5、教学稳定组
组长：xxx(教学部主任)
成员：全体班主任、全体任课教师
职责：负责突发疫情处置后，维持教学工作的正常开展。
6、突发疫情应急救治组
组长：xxx(副总经理兼学工部主任)
副组长：xxx(总经理助理兼综合办主任)
成员：全体班主任
职责：设置临时隔离室，对于发现的可疑病例进行及
时临时隔离，组织专人对病人进行观察记录，按防控程序做好送诊治疗工作。
(一)早发现：开学后，对学员实行晨检、午检、晚检的一日三次检测体温的办法，晨检有早值班老师负责；午检有上午最后一节课任课老师负责，晚检男生有宿管老师负责、女生当值女老师负责；对员工的两次检测由值班老师负责。检测体温时：36.9℃列为劝返人员；37℃---37.2℃列为隔离、上报人员；37.3℃及以上列为上报人员。
(二)早报告：对学生检测体温的老师和值班老师一经发现上述三类人员，第一时间报基地负责人，如有第二类、三类情况立即启动《基地应对突发疫情应急预案》，并第一时间上报合作校方有关处室(xxx)，同时在1小时内向上级主管部门报送书面初步情况(xx)。
(三)早隔离：疫情发生后，立即将要隔离人员带入隔离室，并配备人员监护，同时联系市人民医院送诊(xxx、xxx及病例所在班班主任)。对第二类人员隔离留观，并及时检测体温，观察身体状况，视情况进行处置，并密切与合作校方进行联系(xx及病例所在班班主任)。同时会同合作校方及所在地疾控部门开展疫情处置，严防疫情传播。密切配合卫生健康部门实施患者密切接触者隔离医学观察等防控措施，并做好师生、家长的宣传引导、心理疏导，营造家校共同防控的良好局面(xxx、xx、张明月)。除此之外，相应做好已下工作：
1、出现疑似病例后，学员所在班级停课、排查密切接触人员并进行隔离观察(xxx及班主任)。
2、所住宿舍楼栋学员禁止去其他宿舍，宿舍进行消毒、通风(xxx及宿管员)。
3、对教室、办公室、楼道、走廊区域进行每天两次的消杀(xxx)。
4、做好相关班级学生心理疏导工作(班主任)。
5、疑似病例一旦确诊，基地及所在地学校可能出现新型肺炎暴发疫情，基地将无条件配合当地政府及合作校方采取的各种措施：
(1)立即封锁患者所在班级教室及宿舍，暂停基地一切活动。停止校内人员互相往来和与外界往来，等待卫生部门和上级主管部门的处理意见(xxx、xxx)。
(2)强化疫情监测、病例管理、感染控制、防治知识宣传教育和停止聚集性活动、停课等综合防控措施，减轻疫情危害(xxx、xxx、xx)。
(3)后勤保障与卫生整治组联系合作校方，请卫生防疫部门对学校所有场所进行彻底消毒，消毒结束后进行通风换气(xxx)。
(4)在学校防控领导小组和上级卫生部门的指导下，进行全面摸底排查，准确无误地做好人数统计，并采取必要的隔离观察措施(xxx及全体班主任)。
(5)在卫生健康部门的指导下，通过多种形式(如健康告知书、宣传材料、电话、短信、微信等)做好与病例有过密切接触的学生、教职员工的预防宣传教育工作(xx、xx)。
(6)各部室、各班级做好舆情监控工作，舆论宣传组根据合作校方及疾控中心要求及时公布疫情信息，正确引导师生舆论导向，防止过度恐慌情绪发生(xx、xx)。
(7)恢复正常教学秩序，稳定师生及家长情绪。妥善处置后，舆论宣传组和教学稳定组要及时安定师生情绪，安抚师生不慌不乱，尽快恢复正常的教学秩序。并与家长联系，做好家长的思想工作(xx、xxx、xx)。
病例报告范文如何写第6篇(全文2311字)
为指导全市各级各类学校做好新冠肺炎疫情防控应急处置工作，防止各学校因初三、高三年级师生返校导致疫情的发生和蔓延，确保师生身体健康和生命安全，特制定本应急处置预案。
以快速、准确处置突发疫情为目标，统一指挥、分级负责，一旦发生疫情事件，能以最快的速度、最高的效率，科学有序进行处置，最大限度防止疫情扩散蔓延。
由市应对新冠肺炎疫情防控领导小组教育领域疫情防控组负责，对全市学校新冠肺炎疫情防控应急处置工作进行全面安排部署，负责督促指导各区（市、县、开发区）、市属高中和省属高中按规定制定应急预案，并按预案开展应急处置工作。各区（市、县）、贵州双龙航空港教育领域疫情防控组负责，对辖区学校新冠肺炎疫情防控应急处置工作进行全面安排部署，负责督促指导辖区初中、高中按规定制定应急预案，并按预案开展应急处置工作。市、区两级教育领域疫情防控组各成员单位等按职责开展应急处置工作。
学校成立以主要负责人为组长的疫情防控工作专班，全面负责防控工作的综合协调与日常管理，明确责任，落实到人；明确疫情防控要点和工作程序，对相关人员进行专项培训；明确建立学校防控工作联系网络，以学生为单位，及时收集和报送相关信息；明确学校疫情报告人，明确学校所在地卫健部门、疾控机构、医疗机构联系人及其联系方式，加强沟通，及时向有关单位报送信息，开展联防联控。
疫情防控工作专班职责：全面负责本校疫情防控工作，拟定适合本校的疫情防控方案和应急预案，监督检查各部门防控工作落实情况。对突发疫情事件应急处置进行决策，调动各应急处置力量和物资，及时掌握突发事件的发展态势，全面指挥应急处置工作。
（一）出现可疑症状人员：指师生员工中出现发热、咳嗽、咽痛、乏力、腹泻和腹痛等症状人员。
（二）出现单个以上病例：指师生员工中出现1例以上新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似病例。
（一）物资准备
根据学校的规模、师生员工数量，准备充足的医用口罩、洗手液(肥皂)、消毒药械、测温仪、医用外科手套、防护服、护目镜等防控物资(储备用量不少于两周)，建立库存和使用台账。
（二）设置“三室一区”
结合学校情况设置“三室一区”即：医务室、隔离观察室（校内）、临时观察室（校门口）和隔离区，并配备必要的防护和消杀物资设备。
（三）人员准备
学校设立驻校应急医疗保障组，由属地医院医务人员、疾控人员、校医共同组成，并实行24小时值守。安排专门应急医疗保障车辆，随时待命，负责对发热教职员工和学生进行转送。
（四）环境准备
建立健全日常清洁、消毒、通风制度，做好“三室一区”的通风、消毒和卫生管理。
（五）建立对口联系机制
市教育领域疫情防控组统筹，本着就近便捷的原则，建立全市涉及初三、高三年级返校的学校与定点发热门诊对口联系机制，确定联系人，明确联系方式，开通绿色通道。定点发热门诊接诊发热等异常症状学生和教职员工后，应立即开辟绿色通道，优先对其开展血常规、核酸检测、ct等相关检查。
（一）出现可疑症状人员处置
1.启动应急处置
（1）第一类情况：一旦发现有干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状的学生、教职员工，或学生、教职员工自感不适，应立即将患者带入校医务室，由住校医疗组初步诊断，如有必要安排专人用专车送至对口定点医院门急诊就诊。
（2）第二类情况：在每日体温监测中，如果发现体温≧37.3°c，但无干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状者的学生、教职员工，或学生、教职员工自感发热，应立即将患者带入校区内隔离室。休息15至30分钟后，再次测量体温，如体温仍≧37.3°c，安排专人派专车送至对口联系定点发热门诊就诊。
（3）第三类情况：如体温≧37.3°c，并伴有干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状的学生、教职员工，无需再次测量体温，应立即送校内隔离室隔离，安排专人派专车送至对口联系定点发热门诊就诊。
2.报告：出现第一类情况需要送医的，应立即将相关信息(包括出现症状时间、地点、人员、症状、人员数量等)报告本校应急防控工作专班，同时联系家长及定点医院进行诊治。发生第二、三类情况，应立即将相关信息(包括出现症状时间、地点、人员、症状、人员数量等)报告本校应急防控工作专班、属地疾控、上级主管部门，同时联系家长和定点发热门诊进行诊治。
3.转送：学校安排专门车辆，做好可疑症状者和护送人员个人防护，立即转送定点发热门诊开展诊疗和筛查。也可根据需要联系当地街道（社区）、卫生院或拨打120急救电话送医。
4.检测：对发热人员，定点医院发热门诊要组织专家会诊，在第一时间作出是否排除新冠肺炎的判断，并将排除新冠肺炎的结果及时告知学校。对发热人员，发热门诊要立即采集患者咽拭子标本并送市疾控中心进行检测。市疾控中心要预留一台应急检测设备，专门用于师生员工的核酸应急检测工作。市疾控中心核酸检测机构对送达的师生核酸采样标本，随到随检，并在4至8小时内将核酸检测结果书面告知学校及相关部门。如果发现核酸检测阳性者，应第一时间向市卫健局报告，市卫健局应立即上报市政府总值班室，同时通报市教育局。
5.处置：（1）对核酸检测结果阴性患者，解除隔离由接诊医疗机构根据具体患病情况进行诊断治疗。（2）核酸检测为阳性的人员，按新冠肺炎病例进行处置，并及时反馈给教育（学校）、社区和疾控部门。
6.关注：可疑症状人员送诊期间，要对班级（办公室）人员进行密切关注，继续开展正常的教育教学，老师要及时掌握学生的思想动向。
7.消杀：可疑症状者转离后，学校应对隔离场所和转运车辆做好消毒。
（二）发现确诊病例、无症状感染者、疑似病例后的处置措施
1.管控：市级专家组判定为确诊病例、无症状感染者、疑似病例后，市卫生健康局应立即向市应对新冠肺炎疫情防控领导小组上报。按照相关规定，对密切接触者，各地教育领域疫情防控组统筹，提前安排符合条件的酒店，做好集中隔离准备，由属地政府组织集中到各级教育领域疫情防控组指定的酒店隔离医学观察，家属实行居家观察。是否采取停班、停校等封控措施，由市应对新冠肺炎疫情防控领导小组研究决定。
2.告知：在市教育领域疫情防控组的统筹安排下，相关单位、学校要适时告知学生家长和社会，并积做好沟通和思想疏导，化解家长疑虑和社会焦虑，对被集中隔离人员实施关怀关爱。
3.流调：疾控等部门开展流行病学调查以及同班、同宿舍、同办公室等密切接触者的排查工作。
4.消杀：疾控等部门按照规范开展重点区域消杀。
积极做好师生员工及学生健康教育及心理疏导，缓解紧张心理，稳定情绪，更好地配合治疗和隔离观察。及时对网络及社会舆情进行正面引导。
病例报告范文如何写第7篇(全文4643字)
病例分析报告模板
一般资料
姓名：刘**
性别：男
年龄：38岁
职业：自由职业者
籍贯：湖北咸丰
民族：土家族
入院日期：4月3日
记录日期：204月3日
婚姻：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。
患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。
既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。
手术及外伤史：无。
输血史：无。
过敏史：无。
个人史：有吸烟史，有饮酒史，无**接触史。
婚孕史：已婚，配偶身健。
家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。
体格检查
体温37℃，脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音（—），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。
入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。
初步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张
诊断依据：
1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。
入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。
入院后完善相关辅助检查：
血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。
尿常规示：胆红素2+，潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。
凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。
生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92，TBIL20.1umol/l，DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l，ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l，CREA54.2umol/l，BUN/Crea136，尿酸716umol/l，K+3.3mmol/l，Na+132.2mmol/l，CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。
血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。
心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。
B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
进一步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据：
1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+，潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l，Na+132.2mmol/l。
6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 入院后诊疗经过：
入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。给予拉米夫定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水症状，给予**以控制曲张静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀症状的缓解情况，随时调整治疗。
临床讨论与分析：
患者病史特点：1.男性患者，38岁。2.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。3. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。4. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+，潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l，Na+132.2mmol/l。6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
根据患者病情特点，可得到以下总结：
1. 肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程发展的
晚期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特点是：发病高峰年龄为35——50岁，以男性多见。该患者为38岁，男性。增加了肝硬化的易感性。
2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪
性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以病毒性肝炎为主，主要以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV））、丁型肝炎病毒（HDV）感染为主，约占60%——80%。甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）性肝炎不发展为肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。
3. 肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等多
种功能；肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝内合成、分解、转化、贮存。肝硬化发展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退导致电解质和酸碱平衡紊乱以及营养不良等；由于合成及代谢功能的减退导致机体免疫力低下，从而易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应症状的产生。门静脉高压导致脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细胞、红细胞以及血小板的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，并且有电解质的降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢进的表现。
4. 肝硬化的临床表现主要有：（1）代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有轻度酶学异常。（2）代偿期肝硬化：表现为肝功能明显减退及门静脉高压症，主要有门-体侧枝循环开放（食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张以及腹膜后静脉扩张），脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重；腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见；进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展；肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，双下肢可见皮肤色素沉着。该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲张，脾大的表现。
5. 相关辅助检查：血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+，潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l，Na+132.2mmol/l。腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为：肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴别：
1. 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，
需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平；原发性肝癌，需行血清免疫学检查甲胎蛋白（AFP）以及肝脏CT的检查以鉴别；某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾脏的肿大，需进行骨髓检查以便与肝硬化所致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异常，可行护肝等对症治疗后定期复查，观察外周血象的变化。
2. 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝硬化并门静脉高压导致的腹水和腹
部胀大是因为（1）门静脉压升高使内脏血管床静水压升高使液体进入组织间隙形成腹水；（2）由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，从而血管内液体进入组织间隙，形成腹水。
（3）肝硬化门静脉高压时机体血液大量滞留于内脏血管，使有效循环血容量下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾小球率过滤下降及水钠重吸收增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤及慢性肾炎等疾病导致的腹水相鉴别。根据腹水是漏出液还是渗出液以及性质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根据其他系统的临床表现也可排除因心脏和肾脏的疾病而导致的腹水。
3. 与肝硬化并发症相鉴别的疾病。食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血
应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾病相鉴别，血压稳定，出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解解毒功能受损使有毒物直接经体循环入脑导致的肝性脑病，应做血液成分的检查以与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管意外等所致的意识障碍、昏迷相鉴别。由于严重的肝脏疾病可累及肾脏导致无器质性的肾脏损害，称为功能性肾衰竭，应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。
根据患者的临床表现，辅助检查等做出了诊断并做了仔细的鉴别诊断，针对患者的各项情况可安排出以下治疗方案：
1. 嘱患者适当减少活动、避免劳累、保证休息以减少消耗和减少感染的机会；
饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管胃底静脉曲张，应避免进食粗糙、坚硬的食物，患者有少量腹水，应适当限制水、盐的摄入。
2. 对症支持疗法，根据患者的进食及营养状况调整电解质酸碱平衡，补充蛋白等以改善患者身体状况。
3. 预防并发症的`发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再发，
防止肝脏炎症坏死的发生和继续发展。拉米夫定，长期口服，以改善肝功能；阿德福韦酯，长期口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎已治愈，检查未见病毒复制的迹象，且患者有肝功能失代偿的想关表现，所以不予干扰素治疗，干扰素会加快肝功能的衰竭，应用需十分谨慎。
4. 患者有少量腹水，应限制水钠的摄入，暂不联合使用利尿剂，应密切观察腹
水的变化，尽可能早的防止其增多，也应避免使用利尿剂不慎而导致电解质的紊乱。可提高血浆胶体渗透压，适当输注白蛋白及血浆，改善营养状况的同时还可促进腹水的消退。
5. 患者有食管胃底静脉曲张，要积极防止曲张静脉的破裂。保守治疗可采取服
用**以降低肝静脉压力梯度至＜12mmHg。保守治疗预防出血无效时可采用内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。
6. 对于门静脉高压的患者没有很有效的保守治疗方法，手术治疗疗效较好。手术方式主要有非选择性门体分流术，选择性门体分流术，断流手术。但是该患者有食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，但曲张血管未破裂出血，可进行出血预防性手术。鉴于该患者肝炎后肝硬化的肝功能损害较严重，手术可加重机体负担，甚至可引起肝功能衰竭，而且据近年来的资料表明这类病人重点应行内科护肝治疗，若为重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流手术。
7. 因患者严重脾肿大，并且合并脾功能的亢进，应行脾切除术。但是脾切除术后应密切注意相关并发症如腹腔内大出血，膈下感染及术后远期的凶险性感染等。
8. 综合分析病情，患者肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，最理想的方法是肝移植，既可替换病肝，又可使门静脉系统血流动力学恢复正常。但依据现阶段医学的发展肝移植仍受到肝源短缺，手术有风险，费用昂贵等限制，需要进一步的研究推广。
预后分析：肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合症、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展可明显改善肝硬化患者的预后。该患者有病毒性肝炎病史多年，但早年已治愈，病因消除早，影响较小；但因病情的迁延及患者的不合理自行护理致使产生了门静脉高压，脾肿大，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等肝功能失代偿的表现，对于其预后不良影响较大。且患者一般情况较差，对于肝移植手术的耐受性较差，需要慎重考虑移植治疗。
