第二节病案（病历）管理相关规章制度
病案属于卫生专业技术档案，不管在医院管理、医疗评价、专业研究、医疗统计和医院评审中，还是在法律判定方面都需利用病案作为依据。近年来，随着对病案利用和重视程度的不断提高，相关的法律法规、规章也不断完善，尤其对病案的书写、保管、使用、复印复制及保存等方面都作了较为明确的规定。医院应依据相关法律法规、规章，结合医院的实际情况，制定并落实相应的规章制度，保证其对病案（病历）的有效管理。
一、病案科工作制度
1.贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。
2.制定并落实病案科管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作描述。工作人员必需坚守岗位，不得随意脱岗，保管好病案，防止丢失。
3.负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。
（1）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。
（2）保守病案的一切秘密，不得随意泄漏病人隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。
（3）按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息资料。
（4）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。
（5）定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。
（6）住院病案要长期保存。应保持病案库房清洁、病案排放整齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。
4.依法收集医疗统计数据，进行统计分析并及时提供各种病案信息。
5.负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。
6.加强业务知识学习，提高病案管理质量。
二、病案回收制度
1.患者出院24小时后（死亡病例一周内）回收至病案科。
2.严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案科工作人员交接查收后，在
“病历交接登记本”上签名。病案科应及时向临床科室查询未归病案的下落。
3.病案科每月统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。
4.病案回收情况纳入科室考核内容。
三、病案借阅制度
1.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案（病历）。
2.门诊复查须借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，患者携带借条和当日挂号票，交病案工作人员，由病案科工作人员负责送、收病案。
3.再人院患者需参阅以前的住院病案时，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还；如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还。
4.因科研需借阅病案时，科主任或导师到病案科填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，阅览一律在病案科内，严禁带出。
5.下列情况可提供病案，但须凭科主任签字借条，三日内送还。
（1）医疗事故、纠纷病案讨论。
（2）示教、尸解病案。
（3）教学、会诊病案讨论。
6.出院病案资料为临床医、教、研工作服务，非本院临床人员不得借阅。
7.借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，按期归还。不得泄露患者隐私。
8.病案科应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总，及时追回未归档病案。
四、病案（病历）复印制度
1.由病案科负责全院病历资料的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。
2.病案科有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理①患者本人或其代理人；②死亡患者近亲属或其代理人；③保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料：
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
3.可为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
4.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
5.未出院患者需要复印病历资料者，由病案科对符合复印规定者，通知病区医务人员，病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案科复印。
6.在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。
7.病案科应设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。
五、病案（病历）封存、启封制度
1.当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务处（科）和病案科，医护人员携带病历原件，同患者或近亲属一起到病案科，在医患双方共同在场的情况下进行封存。
2.封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病案复印制度执行。
3.封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。病案科工作人员在封存件正面写清病历号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内容。患者或近亲属在封口处签字或做标记。
4.封存的病历由病案科专人保管。任何人不得私自拆封。
5.非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的病历由行政值班人员暂时保管，上班时间交病案科保管。
6.当患方要求启封封存病历时，先到医务处（科）提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医务处（科）负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案科启封病案（病历）。病案科保留书面申请书。
六、病历书写质量管理职责
（一）临床科室
1.按规定的格式和内容书写门（急）诊病历和住院病历。
2.由质控医师、质控护士负责本科住院患者的病历质量（包括基础、环节和终末质量）的检查把关，协调科室间有关病历事宜。定期抽查运行病历、出院病历的书写质量，及时汇总、反馈，不断提高病历质量。
3.上级医师应指导和检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。
4.参加医院统一组织的病历质量检查活动。
（二）病案科
1.病案管理质检人员负责抽查出院病历质量并进行评分，及时汇总、分析，通报科室，上报医院相关职能部门。
2.负责病案首页医疗信息的计算机录人或确认，保证其首页信息录人的准确性。
3.参加医院统一组织的病历质量检查活动。协助临床科室病案自查。
4.对临床医师进行疾病诊断名称、手术操作名称及编码规则的相关培训。
（三）医院相关职能部门
1.负责对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。
2.制定并组织落实有关病历管理的规章制度和检查评价标准。
3.负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书写和管理的培训、指导。
4.定期对住院病历进行质量检查，及时将检查结果汇总，上报有关领导，反馈临床科室。
5.住院处负责将患者提供的个人基本信息准确、完整地录人病案首页上。
七、病房病历管理制度
1.患者住院期间，病历由病房管理。要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。
不得丢失。
2.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3.患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。
4.患者或亲属、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料时，应在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与病案科联系后，病区指定专门人员负责携带病历，和患者一起到病案科复印。
5.当发生医疗争议需封存病历时，由主管医师报科主任、医务处（科）和病案科，并有医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案科，在医患双方共同在场的情况下封存。封存的病历由病案科保管。
6.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字。
7.病房应在患者出院24小时后将住院病历送病案管理科。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。
8.任何人员不准将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印病历；不准扣留病历资料；未经许可不得将病历带离医院。
9.严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。
八、打印病历规定
1.打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照卫生部《病历书写基本规范》规定的格式内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
2.打印病历应统一纸张、字体、字号及排版格式。各临床科室不得擅自改变病历格式，科室自行设计的病历格式需交医务处（科）审阅，同意备案后方可使用。
3.打印字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
4.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
