三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求
（一）病史
重点询问描述耳、鼻、咽、喉部的症状。
1.耳部耳部的常见症状有耳痛、耳聋、耳漏、眩晕等。
（1）耳痛：部位、性质、程度（轻、中、重），耳痛加剧或减轻的因素。
（2）耳聋：起病方式，侧别，程度，发病后是减轻、加重还是波动性；耳聋与职业、环境、用药及其他诱因的关系。
（3）耳鸣：音调的高低及特点；持续性或间歇性；有无诱因，如使用过耳毒性药物，患有全身其他部位疾病等。
（4）耳漏：分泌物的量及性质（浆液性、黏液性、脓性、血性等），持续性或间歇性，有无臭味。
（5）眩晕：诱因，发作次数、持续时间、间隔时间，有无物体旋转或自身旋转感，旋转方向；有无倾倒感及倾倒的方向；是否伴恶心、呕吐；与体位的关系，有无意识丧失。
（6）面瘫：发病诱因，单侧或双侧，有无逐渐加重，有无反复发作，有无泪液减少，有无味觉改变，有无伴发耳痛，眩晕等。
（7）其他：病变为单侧或双侧。是否伴有耳后肿胀、面瘫、发热、头痛、嗜睡、失语、呕吐等症状。
2.秦部常见的症状有鼻塞、鼻漏、嗅觉异常等。
（1）鼻塞：单侧或双侧，部分或完全阻塞，持续性、间歇性或交替性，是否逐渐加重等。
（2）鼻漏：量及性质（水样、黏液性、脓性、血性等），持续时间、有无臭味、有无痂皮。
（3）鼻妞：单侧或双侧，出血量，偶发或经常，排出途径（前鼻孔、后鼻孔），有关的诱因。
（4）嗅觉障碍：单侧或双侧，减退、丧失、异常，暂时性或永久性。
（5）头痛：部位、性质、程度，有无规律性，持续时间，与鼻部症状的关系。
（6）鼻腔感觉异常：是否干、痒、痛或者打喷嚏。
3.咽部常见的症状有咽痛、感觉、吞咽困难、发音障碍等。
（1）咽痛：程度，时间（发作呈间歇性或持续性，持续时间，末次发病时间），有无发热、寒战等全身症状。
（2）感觉：是否有疼痛、干燥、烧灼、异物感等；异常感觉的部位，存在的时间。
（3）吞咽障碍：程度，发病以来的进食情况，有无食物自鼻腔呛出。
（4）分泌物：量、性质、气味等。
（5）发音障碍：声音改变、语言不清、开放或闭塞性鼻音。
（6）其他：根据病变部位及范围，询问是否有张口呼吸、呼吸困难、听力障碍等。
4.喉部常见的症状有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等。
（1）声音嘶哑：诱因、程度，时间、间歇性或持续性，是否进行性加剧等。
（2）分泌物：有无咳嗽、多痰现象，痰液的性状、量、气味等。
（3）呼吸困难：程度、性质，是否伴有吸气性喘鸣，加重的因素，对睡眠等日常生活的影响。
（4）吞咽障碍：有无吞咽疼痛，发病以来进食情况。
5.气管、支气管症状有无异物吸入史，误吸时间，异物种类、形状；呼吸困难程度及性质，有无发绀、窒息现象；有无声音嘶哑、咳嗽、多痰、发热等伴随症状。
6.食管症状有无异物或化学物质误吞史，异物的性质、外形、大小，化学物质性质、浓度、数量，误吞时间，吞咽疼痛及吞咽困难的程度，有无发热、胸痛、呕血等症状。
（二）体格检查
一般体格检查同内科病历，耳鼻咽喉科的专科检查包括以下各项。
1.耳部
（1）耳廓：有无红肿、外伤、畸形等，有无牵引痛，有无疱疹。
（2）外耳道：有无闭锁、狭窄、盯聆、分泌物（性质、量、色），有无红肿、疖、肿物等。
（3）乳突区：有无红肿、压痛、瘢痕、瘘管。
（4）鼓膜：色泽，有无充血、内陷、外突、肥厚、瘢痕、萎缩、穿孔（位置、大小、形状）。
（5）耳咽管：是否通畅等。
（6）听力检查：用音叉（包括骨、气导比较试验、骨导偏向试验、骨导对比试验）、电测听、客观测听等。
（7）前庭功能检查：有内耳疾患者应检查。
（8）面神经功能检查：周围性面瘫患者应检查。神经功能HB分级；泪液试验，键骨肌反射，味觉试验等定位检查；面神经电图，面肌电图等。
2.鼻部
（1）外鼻：有无畸形、瘢痕、红肿、压痛，是否对称。
（2）鼻前庭：鼻毛分布，有无红肿、疖、糜烂、皲裂、结痂、压痛。
（3）鼻腔：是否通畅，黏膜颜色，鼻中隔有无偏曲、糜烂、穿孔，中下鼻甲的大小，中下鼻道有无分泌物（量、性质）；鼻出血者应记录鼻中隔有无血管扩张，具体出血部位及鼻腔后鼻孔填塞物等；鼻腔、鼻窦肿瘤者应说明肿块部位、颜色、大小、质地、活动度及邻近器官受累情况等。
（4）后鼻孔：鼻中隔、鼻甲后端、耳咽管口、耳咽管隆凸、鼻咽顶及咽隐窝的情况。
（5）嗅觉：正常、减低、丧失，两侧嗅觉有无区别，与鼻腔通气的关系，持续性或一过性嗅觉障碍。
3.咽部
（1）鼻咽：检查鼻咽顶，咽鼓管隆突开口，咽隐窝，后鼻孔等情况，如有病变应对其位置、颜色、范围等作进一步描述。
（2）口咽：两侧是否对称，有无充血、水肿、溃疡，软腭运动情况，悬雍垂有无过长、过短、畸形，扁桃体大小，有无渗出物或伪膜、异物、肿物等；咽后壁淋巴滤泡有无增生。
（3）喉咽：梨状窝是否对称，有无积液、异物或新生物等。
4.喉部
（1）会厌：形态、活动情况，有无红肿、囊肿、新生物。
（2）构区：构状软骨有无充血、肿胀，运动情况。
（3）室带：色泽，是否肥厚、对称，有无隆起饱满，有无肿物，发音时情况。
（4）声带：颜色、边缘状态，两侧运动是否对称，声带紧张度，有无充血、出血、息肉、小结、新生物（位置、大小、形状），声门闭合情况。
5.颈部外形有无改变，有无充血，肿胀，有无包块（包块的质地，大小，边界是否清楚，有无触痛，是否可以推动等）。
6.颅神经功能颅底疾病患者应查：
（1）三又神经：面部感觉有无减退，角膜反射有无消失，咬肌是否有力，颗肌是否萎缩等。
（2）舌咽神经：咽部感觉有无减退等。
（3）迷走神经：悬雍垂是否居中，软腭有无麻痹，声带运动是否受限，有无旁正中位固定等。
（4）副神经：有无胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，耸肩是否对称等。
（5）舌下神经：伸舌有无偏斜，有无舌肌萎缩等。
对鼻、咽、喉等处的新生物，鼓膜穿孔等体征除文字描述外最好有图像表示。
（三）辅助检查
必要时进行相关的实验室检查、放射学检查（摄片、CT、MRI等）、内镜检查、造影、组织活检等。
