儿科病历书写重点要求
一、病史
与内科、外科基本相同，但又有其特点。其病史往往不是患儿自己所提供而是由其父母或他人代述，客观反映的真实性与提供病史者的观察力及与患儿接触的密切性有关，给病史的收集带来一定的困难。具体书写要求如下：
1.一般项目患儿越小越应询问确切年龄，新生儿要记明小时数（患儿年龄≤24小时者）、天数，婴儿期要求记明月数，较大儿童应记明几岁几个月（患儿年龄≤6岁者）。应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。
2.主诉与现病史主诉是指患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。询问记录应注意以下几个方面。
（1）起病时间不易询问准确，尤其是起病缓慢、症状不显著者，易被家长忽视而不能肯定起病日期。
（2）常见症状往往成组出现，一个系统的疾病常表现有几个系统的症状，询问时要善于分清主次，既要有重点，也要全面。
（3）小儿常同时患有几种疾病，且相互影响，需同时或先后加以治疗。因此，发现并存的症状和体征时，应追问有关病史。与现病史有密切关系的疾病应注意询问。如询问急性肾炎的患儿发病前是否患咽峡炎、脓疱疮，癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。
（4）与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
3.个人史包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。
（1）出生史及围产期情况：新生儿、婴幼儿有先天畸形或疑似遗传、代谢疾病或智能发育、体格发育迟缓者，均应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，以及出生体重，生后有无窒息、青紫、产伤、黄疸、畸形、哭声是否响亮、Apger评分等。
有无出血、惊厥、瘫痪、呼吸困难等情况。
（2）喂养史：喂奶种类与方法，何时添加辅食，何时断奶及断奶后食物种类等。
（3）生长发育史：体重、身高增长情况，以及达到重要发育指标（抬头、坐、叫爸妈、独立走、控制大小便等）的月龄和年龄。
（4）出生地、长期居留地、生活习惯：生活是否规律，有无不良习惯等。
4.既往史重点询问与现病相同或类似的疾病；急性传染病史；以前曾患过哪些疾病；接受预防接种的时间及具体种类、接种效果；食物、药物过敏史等。
5.家族史有无家庭性或遗传性疾病，父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，同胞的健康状况等。
二、体格检查
体格检查时患儿往往不合作，检查者应设法取得患儿的合作。检查动作应轻柔，快捷，检查顺序可适当灵活，先检查容易受哭闹影响的项目，后检查对小儿刺激较大的项目。
1.一般项目包括体温、呼吸、脉搏、血压，必要时测量身高、头围、胸围、腹围、坐高等。体位、发育营养状况、皮肤色泽、精神状态、哭声洪亮或微弱。
2.头部毛发色泽，有无秃发，头颅有无畸形、颅骨软化，囟门是否关闭、大小、平坦程度（凹陷或者突起）、有无搏动。头皮有为皮脂溢出。口腔和咽部的检查应该注意舌像、黏膜色泽，有无溃疡、假膜、麻疹黏膜斑，注意检查腮腺管口情况、牙齿数目、有无龋齿，同时观察牙龈和扁桃体的情况。
3.胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、郝氏沟，注意肋间隙宽窄、有无凹陷或者膨隆，有无三凹征及心前区膨隆。可以利用幼儿啼哭时检查双肺触觉震颤及语音传导。婴儿正常呼吸音响亮，类似成人的支气管呼吸音，注意鉴别。心脏检查应注意心尖搏动部位、范围、心率、心律和有无杂音。
4.腹部有无肠型和蠕动波，脐部有无分泌物或者脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。
5.神经系统注意观察神志、精神状态、面部表情、眼神是否灵活、语言能力、对外界反应及行为动作、有无脑性尖叫等，此外一些神经反射在小儿有其特点，应特别注意。其他检查见神经科病历。
6.其他疑为遗传、先天或者后天性疾病影响智力的，应做智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。
