心血管内科病历书写的重点要求
（一）病史
1.现病史心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、发绀、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别。
（1）心悸：发生的诱因、发作持续时间、频率及程度，有无伴随症状（如发热、胸闷、下肢浮肿等），有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。
（2）胸痛：发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发因素及缓解方式、发病年龄及伴随症状、有无恶心、呕吐症状等。
（3）呼吸困难：发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血（或粉红色泡沫痰）等。
（4）水肿：初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、与体位变化及活动的关系，体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。
（5）昏厥：发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；晕厥发生的速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况；了解昏厥前是否伴有心悸，发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐，以往有无中枢神经系统疾病史（如脑缺血等）或心血管疾病史（如心瓣膜病或肥厚型心肌病等），既往有无相同发作史及家族史等。
（6）发绀：发病年龄与性别、发钳部位及特点、发病诱因及持续时间等。出生时即有发钳或劳累后发绀，有无杵状指（趾）。
特殊治疗和检查情况也应详细记录，包括：①药物应用情况，如强心药、利尿药、抗心律失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等；②心血管手术（如瓣膜置换术等）及介入治疗（如经皮冠状动脉腔内成形术等）的情况；③做过的特殊检查如胸透或胸片、心电图（包括运动试验、24小时动态心电图）、电生理检查、超声心动图、心导管检查、心脏CT或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活检等。
2.既往史有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等病史。
3.个人婚育史、家族史有无烟、酒嗜好，父母是否为近亲结婚，家族中有无猝死者或类似疾病等。
（二）体格检查
应进行全面系统的检查，不可只注意心血管方面的体征而忽视其他的相关表现。
1.有无发育不良、过高、四肢过长、蜘蛛痣等；有无二尖瓣面容；皮肤、黏膜有无瘀点，有无皮下小结或环形红斑，有无唇、指（趾）发绀或杵状指（趾），有无巩膜黄染、突眼等；有无颈静脉怒张、颈静脉搏动，甲状腺有无肿大或杂音，颈部、锁骨上区有无血管杂音或震颤，颈部有无肿大淋巴结。
2.两肺有无湿啰音（特别是两肺下背部）或哮鸣音；腹部有无肝、脾肿大和压痛（特别是肝脏），有无腹水征，腹部有无血管杂音；脊柱有无畸形，有无下肢、腰骶部水肿；有无关节红肿、畸形；有无偏瘫（包括肢体瘫和面瘫）体征，有无病理反射征引出。
3.心脏及血管检查
望诊：有无胸廓畸形，心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。
触诊：有否心尖或心前区（或胸骨）抬举样搏动感，心尖有否异常搏动；心尖搏动的位置、强度，有无震颤（部位、期限）或摩擦感。
叩诊：心脏浊音界的大小。
听诊：心率，心律，心音（包括强度、正常分裂、心底部第2心音固定分裂或逆分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律），杂音（部位、性质、时期、强度及传导方向）和心包摩擦音。
脉律及脉率，有无肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征，有无脉搏短细，有无水冲脉、交替脉、奇脉，有无脉搏缺如（桡动脉或足背动脉），有无动脉枪击音，测量血压（必要时测量下肢血压）。
（三）辅助检查
按病情需要选择。
1.实验室检查：三大常规、血生化、心肌酶、微生物、免疫学检查。
2.心电图检查：包括运动试验、动态心电图。
3.胸部正、侧位X线片。
4.超声心动图、心功能测定。
5.其他检查：心脏电生理检查、心导管检查、食管调搏、心放射核素、心脏CT或MRI、心包活检等。
