一、病历首页书写要求
1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
2.由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
3.病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
4.疾病诊断的填写：
（1）疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。一般的诊断不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
（2）疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则：①主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
②严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
③本科疾病在前，他科疾病在后。
④对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
（3）主要诊断选择规则
①主要诊断选择总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
②对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病
心律不齐
主要诊断选择：高血压动脉硬化性心脏病
例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
主要诊断选择：急性下壁心肌梗死
例3：老年性慢性支气管炎急性感染
支气管哮喘
肺心病
主要诊断选择：老年性慢性支气管炎急性感染例
4：老年性慢性支气管炎
支气管哮喘
肺心病
主要诊断选择：肺心病
例5：39周妊娠分娩G1P，L，脐带绕颈
主要诊断选择：
脐带绕颈
③对已治和未治疗的疾病，选择已治疾病为主要诊断。例：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）主要诊断选择：急性胃肠炎
④患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，症状、体征或异常检查结果可以作为主要诊断。例发热、血红蛋白尿。
5.手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。完整的手术操作名称包括手术部位（手术范围）、手术方式、手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质六个部分。某一手术操作名称书写并非全部包括以上六个部分，但手术部位（手术范围）、手术方式是最基本的、最核心的部分，手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质都将对手术操作编码产生影响。按分类标准编码要求，规范化手术操作编码原则是：部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质（通常省略）
6.病案首页的填写方法及具体要求按照《住院病案首页填写说明》（卫医发[2001]286号）执行。
