死亡病例讨论记录书写要求及格式
一、死亡病例讨论记录书写要求
1.死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。
2.死亡病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。
3.每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。
4.另立专页，主持人审阅签名。
二、死亡病例讨论记录格式
年-月-日，时
讨论日期：死亡病例讨论记录
主持人（姓名+专业技术职务）：参加人员（姓名+专业技术职务）：
具体讨论意见：主持人小结意见：
主持人签名/记录者签名：三、死亡病例讨论记录示例
2010-03-16，09：00死亡病例讨论记录
讨论日期：2010-03-15，15：00主持人：王xX主任医师
参加人员：李白副主任医师、张xx主治医师、高xX住院医师、进修医师、实习医师多名。讨论意见：
高xX住院医师（报告病历）：患者女性，67岁，退休工人，因意识不清、呕吐20小时于2010-03-05，16：00人院。患者于2010-03-04，21：00无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗。人院时查体：T37.2℃，P80次/分，R20次/分，BP
200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。双肺（-），心率80次/分，律齐，心音有）力，A2>P2，未闻及杂音。腹部无异常发现。脊柱四肢无畸形。神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。颅神经（-），四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗。颅脑CT示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。入院诊断：蛛网膜下腔出血（SAH）。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍头痛，血压降至正常范围。其家人不愿行血管造影和腰穿检查。2010-03-1214：00咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平、甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。2010-03-1510：00出现间歇呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg静推，胸外心脏按压，抢救半小时，心电图呈直线，于10：30临床死亡。
（以上病历报告内容记录时可省略）。
张xX主治医师：本例患者为67岁老年女性，因意识不清、呕吐20小时收入院。
人院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂等大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，光反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴氏征未引出。脑CT显示鞍上池、纵裂池、环池、外侧裂高密度铸型。蛛网膜下腔出血诊断明确，且出血量大临床表现较重。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步做DSA或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。
李白副主任医师：临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病的15%左右，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，还可见于脑底异常血管网症（烟雾病）及各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。动脉瘤虽多有先天性因素，但通常在青年时才发展，50%
的患者出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发病，但以40~70岁为多。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍。眼底检查25%可见玻璃体膜下片状出血，这种出血在发病1小时内即可出现，是诊断SAH相当有力的证据。此患者为高龄患者，病前有高血压病史；发病急，有剧烈的头痛、恶心呕吐和意识障碍，结合影像学检查，蛛网膜下腔出血诊断成立。因患者家属不同意做进一步的检查，故原发的病因不能确定。患者经正确积极的治疗后，病情好转稳定，但咳嗽后又突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，考虑为原出血部位再出血的可能性大，也是致死的原因。
王xX主任医师：同意以上各位医师的发言。本例有以下特点：①老年女性；②有“高血压”病史，既往无头痛病史；③急性起病，意识障碍是主要表现之一；④意识清醒后以头痛为主，无肢体瘫痪等局灶体征；⑤病程中再次突然加重。结合脑CT异常，蛛网膜下腔出血诊断成立。由于头痛之外的体征不明显且有血压过高，也不在本病的好发病年龄段，易于误诊。
进一步的血管病变性质及确切定位要依靠血管造影以DSA较好，MRA易于实行，也是常采用的检查。就本例而言，以基底部动脉环附近的动脉瘤破裂可能性较大。再出血增加了治疗的难度。SAH的治疗原则是制止继续出血，防治继发性血管痉挛，尽早去除出血的原因和防止复发。蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30%，存活者1/3复发。其中60%复发在发病2周内，第一次出血存活时间愈长，复发机会愈小。第二次出血病死率为30~60%，第三次几乎100%死亡。外科手术是根除动脉瘤避免再次出血的治疗办法，但在手术时机的选择上目前仍有争议。一般主张在身体情况允许下应争取早期手术治疗。有人认为，发病10~14日后手术，血管痉挛和伴发脑梗死较少。脑血管造影显示有血管痉挛者也不应立即手术。总之，积极的治疗应包括神经内外科医师的密切合作，因人而异地制定个体化治疗方案。此患者诊断明确，治疗充分，无处理不当。治疗过程中已多次向患者家属告之本病的治疗方法和预后，其家属对诊治无异议。死亡诊断：蛛网膜下腔出血，死亡原因：中枢性呼吸循环衰竭。
王xX/高xx
