手术记录书写要求及格式
一、手术记录书写要求
1.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
2.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容：
（1）术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。
（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。
（3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的性质及数量；使用的人体置入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。
（4）术毕敷料及器械的清点情况。
（5）送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
（8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。
3.手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）。
4.一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
二、手术记录格式
手术记录
患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号。
手术日期：术前诊断：术中诊断：手术名称：
手术指导者、手术者及助手姓名：
麻醉方法：
手术经过、术中发现的情况及处理：
手术者签名：记录日期：
