第九节有创诊疗操作记录书写要求及格式
一、有创诊疗操作记录书写要求
1.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作，包括介入诊疗、临床常用诊疗技术（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺）等的记录。
2.有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
操作步骤按照《临床操作技术规范》进行操作和记录。如记录穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种类、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。
3.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。可另立单页，也可在病程中记录。
二、有创诊疗操作记录的格式
年-月一日，时：分xx操作记录
操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者交待的注意事项。
操作医师签名
三、有创诊疗操作记录示例
2010-03-10，15：30腰椎穿刺术记录15：00，患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，屈颈抱膝。选腰椎3~4间隙为穿刺点做好标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因2ml自皮肤到椎间韧带做逐层局部麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直于背部、针尖稍斜向头部的方向刺入，进针深度约5cm，有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出，可见脑脊液滴出。接测压管，脑脊液压力为196mmH20。取下测压表，用无菌试管接脑脊液4ml，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。嘱去枕平卧4~6小时，以免引起术后低颅压头痛。裸眼观察脑脊液清亮透明，无色，送检做脑脊液常规。操作顺利，术中患者无不适。
张xx
