转科记录书写要求及格式
一、转科记录书写要求
1.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。
2.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。内容包括入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。
转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代，以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。有本科特殊治疗者（如洋地黄制剂、化疗、胰岛素等）需特别交代其继续治疗的要求与注意事项；患者心理状况如有特殊情况（如悲观失望、有自杀倾向等）也应交代。
3.转人记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转人诊疗计划、医师签名等。
转入记录扼要记录患者转科原因、转科前的病情、转入时的病情，应将重点放在转入所属专科的病史和体检上，并制定出转入后的具体诊疗计划。不能简单抄袭转出记录。
4.同一专业间患者转科主管医师不变时（如先天性室间隔缺损的手术患者由心外科一心外ICU→心外科），不用书写转科记录；不同专业间患者转科主管医师有变更时（如普外科→外科ICU→普外科），应书写转科记录。
二、转科记录格式
（一）转出记录格式
年-月-日，时：分转出记录
患者姓名、性别、年龄。因何主诉于x年x月x日x时入住x科。现转入xx科。
入院情况：体检的主要阳性体征和实验室检查结果。
入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：
转科目的及注意事项：
医师签名：
（二）转入记录的格式
年-月-日，时：分转人记录
患者姓名、性别、年龄。因何主诉于X年X月X日x时入住x科。因何种原因何时由x科转入x科。
入院情况：体检的主要阳性体征和实验室检查结果。
入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：
转入诊疗计划：
医师签名：
三、转科记录示例
（一）转出记录示例
2010-03-09，10：00转出记录
谢某，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010年2月28日人住我院消化科，现转入胃肠外科。
人入院情况：体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb90g/L，RBC3.2X102/L，WBC5.7X10/L，N0.6，L0.39，E0.01，大便潜血（+）。
入院诊断：消化道出血
胃癌？胃溃疡？
诊疗经过：人院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。3天前做胃镜检查发现胃窦部有1.2cmX0.5cm的溃疡，边缘不规则，基底部呈结节状隆起，有血性渗出，经病理检查证实为腺癌，其他部位胃黏膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李xX医师会诊，同意转外科手术治疗。
目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有局限性压痛。大便潜血（+）。目前诊断：上消化道出血
胃癌（腺癌，溃疡型）转科目的及注意事项：手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大，心脏功能等。可对恶心等症状进行对症处理。
任xx
（二）转入记录示例
2010-03-09，14：00转入记录
谢某，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010年2月28日收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010年3月9日10：20由消化科转入胃肠外科。
人院情况：患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。体检发现上腹中部局限性压痛。实验室检查：Hb90g/L，RBC3.2X102/L，WBC5.7X10/L，大便潜血（+）。
人院诊断：消化道出血
胃癌？胃溃疡？
诊疗经过：经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃疡型）。
目前情况：患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检：心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。
其他同转科前所述。
目前诊断：上消化道出血
胃癌（腺癌，溃疡型）诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。因患者年龄偏大，注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。
张xx
