入院病历（俗称大病历）书写要求及格式
一、入院病历书写要求
1.入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
2.入院病历应于患者入院后24小时内完成。
3.实习医师、试用期医师书写入院病历前的询问病史和体格检查，应在临床带教教师、指导医师指导下进行。
4.入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了系统回顾（既往史中）、病历摘要两项内容。
5.人院病历不能代替入院记录，患者出院时入院病历不归入病案。
二、入院病历的格式内容
入院病历
姓名：出生地：性别：职业：
婚姻：病史陈述者：
主诉：现病史：
既往史：内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、系统回顾等。
系统回顾
呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：有无腹痛、腹胀、反酸、吸气、呕血、便血、腹泻、便秘、黄疸等。
泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。
造血系统：有无头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变史等。
肌肉骨骼系统：有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。神经精神系统：有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
个人史：
月经史、婚育史：
家族史：体格检查
体温（T），脉搏（P），呼吸（R），血压（BP），体重。
一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷），体位（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容），对检查是否合作。
皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
淋巴结：全身及局部淋巴结有无肿大（部位、数目、大小、硬度、活动度或粘连情况），局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等。
头部及其器官：
头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。
眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐转反射）。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦有无压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，斑釉齿），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊黏膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。
颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。
胸部：胸部对称，畸形，局部隆起或塌陷、压痛，呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小、乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物），胸壁有无皮下气肿、静脉曲张等。
肺：
视诊：呼吸运动（两侧对比）、呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：呼吸活动度、语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱，异常呼吸音及其部位），语音传导（减低、增强、消失）、有无干湿性啰音和胸膜摩擦音等。
心：
视诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。
触诊：心尖搏动的性质及位置，有无震颤（部位、时期）和心包摩擦感。
叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示，须注明左锁骨中线距正中线的距离。
听诊：心率，心律，心音的强弱，P2与A强度右（cm）肋间左（cm）的比较、有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性Ⅱ质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收Ⅲ缩期杂音，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂Ⅳ音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。
V周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。
左锁骨中线距前正中线cm腹部：腹围（有腹水或腹部包块等疾病时测量）。
视诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动、胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓、腹部体毛。
触诊：腹部紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤，肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示），质地（【度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。
胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。
脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显增大时以二线测量法表示。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。
膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无震水音和血管杂音等。肛门直肠：视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指检（括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。
生殖器：根据病情需要做相应检查。
男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。
女性：检查时必须有女医护人员在旁，必要时请妇科医师检查。包括外生殖器（阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。
脊柱：活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。
四肢：有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。
神经系统：
生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。
深反射（肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射）。
锥体束征：巴彬斯奇征（Babinski征）、戈登征（Gordon征）、奥本汉姆征（Oppen-
heim征）、霍夫曼征（Hoffmann征）。
脑膜刺激征：颈强直、凯尔尼格征（Kemig征）、布鲁津斯基征（Brudzinski征）。
必要时做运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
专科情况：辅助检查病历摘要
简明扼要、高度概述病史要点、体格检查和辅助检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。
初步诊断：
经治医师/书写医师签名：
