门（急）诊病历示例
（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例
姓名：王xx性别：男年龄：26岁
民族：汉职业：工人婚姻：已婚
工作单位或住址：泰安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无
（二）门（急）诊初诊病历示例
2010-03-09，09：20内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。呼吸急促，口唇轻度发绀。咽部充血，双侧扁桃体IⅡ°肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次/分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边饨，脾未触及。双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心房颤动
心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：
1.心电图。
2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im qohX3天（青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg poqdX3天。
7.双氢克尿噻25mg po bidX3天。
8.10%氯化钾10ml po tidX3天。
9.开病假证明3天，3日后复诊。
李白
（三）门诊复诊病历示例
2010-03-13，08：30内科
病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
一般情况同前。心率94次/分，心律仍绝对不整，两肺底湿啰音减少。肝大右肋下1cm，双下肢I°凹陷性水肿。
血WBC11X10/L，N0.78，ESR 40mm/h ECG：心房颤动，V，u>T，提示低钾。
初步诊断：同前
诊疗意见：住院治疗
王Xx四、急诊留观记录
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
