针灸专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
针灸科病历专科检查的重点应重视经络感传现象，神经系统、运动系统等的检查。四诊中应补充经络感传现象、体表压痛点、耳穴反应点等内容；要重视神经系统、运动系统检查；治法中要说明配穴方法、针灸手法、疗程间隔等。
【应用举例】
入院记录
姓名：程xx职业：工人
性别：男
入院时间：2010年07月19日11时年龄：53岁
记录时间：2010年07月19日13时民族：汉族
发病节气：小暑婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
出生地：辽宁省大连市
主诉：右侧肢体活动不利半个月。
现病史：患者于2010年7月3日上午9时无明显诱因出现右侧肢体无力，当时无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，由同事送往大连市x门诊部，测BP180/110mmHg，予“硝苯地平缓释片”口服后血压平稳（具体不详），右侧肢体无力症状逐渐缓解。次日中午，患者再次出现上述症状，家人急送至“x医院”，查头CT示“脑梗塞”。收入院予“甘露醇”、“疏血通”及”APT”治疗，患者病情加重，出现右侧肢体活动不利，行走不能，转院至“大连市X医院”，查头颅CT提示“左侧基底节区、左放射冠多发腔隙性脑梗塞”，给予“巴曲酶”、“疏血通”、“银杏叶”、“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”、“普伐他汀钠”等药物治疗，患者症状减轻，可搀扶行走，遂出院至北京寻求进一步治疗。入院时症见：右侧肢体活动不利，身常自汗出，纳眠可，二便调。
既往史：既往高血压病史3年，平素偶服脑立清，未监测血压变化，最高血压即本次发病后达180/110mmHg，有糖尿病史3年，曾服用格列吡嗪，未监测血糖变化，本次发病后二甲双胍片250mgpotid。
20年前曾行颌下腺瘤切除术，既往眠差，本次发病后失眠症状改善。否认冠心病史，否认肝炎、结核病史，有青霉素过敏史。个人史：原籍大连，无外地长期居住史，居住条件好。否认冶游婚育史：27岁结婚，育1女，配偶及女儿均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.5℃P：72次/分R：20次/分BP：150/90mmHg发育正常，营养良好，体形中等，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，双下肢不肿。前后二阴未查，排泄物未见。
专科检查：神志清楚，精神正常，不完全运动性失语。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球运动灵活及边，粗测视野无缺损，未引出眼震。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧偏斜，伸舌左偏。腭垂居中，双侧软腭抬举对称，双侧咽反射正常。颈软，无抵抗，凯尔尼格征及布鲁金斯基征（-）。右上肢近端肌力I级，右上肢远端肌力0级，右下肢近端肌力Ⅱ级，右下肢远端肌力0级。右侧肢体肌张力正常。右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射活跃。右侧痛、温、触觉正常。右侧关节位置觉、音叉振动觉正常。左侧肌力、肌张力、腱反射及深浅感觉均正常。右侧巴彬斯基征、奥本海姆征、查多克征及戈登征阳性，右侧霍夫曼征阴性，未引出阵挛。右侧指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝-胫试验及闭目难立征因肌力差配合欠佳。舌质黯红，苔白，脉弦滑。
辅助检查：头颅CT示左侧基底节区、放射冠多发腔隙性脑梗塞（2010-07-05，大连市x医院）。
初步诊断：
中医诊断：中风
中经络
痰浊阻络
西医诊断：1.脑梗塞恢复期2.高血压病3级（极高危）
3.2型糖尿病
医师签名：黄xx
首次病程记录
2010年07月19日11时
患者程xx，男性，53岁，因“右侧肢体活动不利半个月”由门诊于2010年7月19日11时以脑梗恢复期收入院。
病例特点
患者中年男性，半月前无明显诱因出现右侧肢体无力，逐渐加重，出现右侧肢体活动不利，行走不能，经当地医院住院治疗，诊断为“脑梗塞”，予降颅压、降压、扩血管等药物治疗后，患者症状减轻，可搀扶行走。为进一步治疗收入院。入院时症见右侧肢体活动不利，身常自汗出，纳眠可，二便调。
既往高血压病史3年，有糖尿病史3年，现服用二甲双胍片250mgtid。T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。舌质黯红，苔白，脉弦滑。
神志清楚，精神正常，语言流利，对答切题。反应力、理解力、记忆力、计算力、定向力正常。右上肢近端肌力IV级，右上肢远端肌力Ⅲ级，右下肢近端肌力IV级，右下肢远端肌力Ⅲ级。左侧肢体肌力均V级，双侧肢体肌张力正常。右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及膝腱反射略活跃。双侧深浅感觉对称正常。右侧巴彬斯基征、奥本海姆征、查多克征及戈登征阳性，右侧霍夫曼征阴性，未引出阵挛。右侧指鼻试验、指指试验、轮替试验、跟-膝胫试验及闭目难立征因肌力差配合欠佳。
头颅CT提示：左侧基底节区、放射冠多发腔隙性脑梗塞（2010-07-05，大连市x医院）。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）辨病辨证依据：
患者中年男性，急性起病，以右侧肢体活动不利为主症，无神志障碍，中医辨病属“中风中经络”范畴。患者素体多痰湿，久有失眠，阴虚而痰盛，痰浊阻滞经络，发为本病。舌质黯红，苔白，脉弦滑，均为痰浊阻络之象，病位标在经络，本在肝脾、髓海。
西医诊断依据：
1.定位诊断：患者右侧偏瘫、右侧腱反射活跃、右侧巴彬斯基征阳性，定位为左侧皮质脊髓束；结合头颅CT示：左侧基底节区、放射冠低密度灶，血管系统定位为颈内动脉系统。
2.定性诊断：中年男性，53岁，既往高血压病史、糖尿病史，此次急性起病，主要表现为右侧偏瘫，影像学提示缺血性病灶，定性为血栓形成，高血压动脉硬化性。病程15天，故诊断为脑梗塞恢复期。
初步诊断：
中医诊断：中风
中经络
痰浊阻络
西医诊断：1.脑梗塞恢复期
2.高血压病3级（极高危组）
3.2型糖尿病
诊疗计划：
1.低盐低脂糖尿病饮食，测血压qd。
2.针灸诊疗以化感熄风为法，选穴：
中脘丰隆天枢足三里
气海肝俞脾俞
3.汤药以化痰熄风为法，方药自拟如下：
怀牛膝15g生石决明15g生龙牡各10g茵陈6g钩藤10g石斛10g陈皮15g竹茹10g半夏10g当归10g生麦芽6g枳实10g上方加水500ml，浸泡20分钟，水煎取汁150ml；次煎加水400ml，水煎取汁150ml。两煎混匀，分2次服用，日1剂。
4.阿司匹灵肠溶片100mgpoqd，0.9%NS250ml+奥扎格雷钠80mgivgttqd，抑制血小板聚集。
5.厄贝沙坦氢氯噻嗪150mgpoqd，降压。
6.银杏叶片19.2mgpotid，改善脑细胞代谢。
7.二甲双胍片250mgpotid，降糖。
8.请康复科会诊，协助康复训练。
医师签名：黄xx
