妇科专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
中医妇科病历单书写重点应围绕女性独有的经、带、胎、产及其生殖系统的解剖、病生理来进行。对妇科常见症状要仔细描述，如：①
阴道出血要记录出血有无诱因，出血量、颜色及治疗用药情况。②白带异常要记录白带的颜色、量、性质、气味，及有无外阴瘙痒、疼痛等。③月经先期、后期、闭经要记录有无精神、环境、用药的诱因，及有无其他系统疾病的影响。④腹部肿块要记录肿块发现的时间、肿块的具体部位、大小生长情况等。
妇科检查方面要记录以下内容：
外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等阴毛分布：正常；异常
阴道：黏膜情况
分泌物：是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物化验：其他：
宫颈：有无糜烂（轻；中；重）、有无触血及赘生物其他：
宫体：位置（前、中、后）、大小、活动度、质地、活动度、压痛
附件：增厚：
包块：压痛：其他：
【应用举例】
入院记录
姓名：石xx职业：工人
性别：女
入院时间：2010年09月13日09时年龄：28岁
记录时间：2010年09月13日10时民族：汉族
发病节气：白露婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人出生地：北京市东城区
主诉：停经66天，恶心呕吐3周，加重10天。
现病史：患者既往月经规律，未次月经2010年7月9日，现停经66天。8月23日自测尿HCG（+），3周前始出现恶心呕吐，症状时轻时重，晨起及进食后症状明显。10天前出现恶心呕吐加重，10次/日，黄水样物，食入即吐。于2010年9月2日在xx医院就诊，检查“肝功能”无异常，“尿酮体（+++）”，予补液治疗1次后症状稍有缓解，具体用药不详。今日门诊以“妊娠剧吐”收入院。刻下症：患者恶心泛泛，呕吐频作，甚则食入即吐，或恶闻食气，不食也吐，每天呕吐10余次，呕吐物为食物或黄水样物，伴胃脘部烧灼疼痛，口苦，时有小腹隐痛，无下坠感，无发热，无阴道出血，进食少，乏力，眠可，小便黄，大便4日未行，尚无便意。
既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等内科慢性病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史。否认外伤、手术及输血史。否认地方病及职业病史。否认食物及药物过敏史。
个人史：患者出生并长期居住北京，否认到过自然疫源地及地方病流行区。居住环境和条件良好。否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史。否认烟酒等不良嗜好史。
婚育史：27岁结婚，孕1产0。
月经史：12岁5282010-07-09，经量中等，色红，无血块，痛经家族史：否认家族遗传性疾病史
体格检查
T：36.5℃ P：78次/分R：20次/分Bp：110/70mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神欠佳，查体合作，对答切题，语声低弱。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌质黯，苔薄白，脉弦滑。
妇科检查：
外阴：已婚未产型；阴毛分布正常
阴道：畅，黏膜红润，分泌物未见异常
宫颈：光滑，着色，无触血及赘生物
宫体：前位，8周大小，质地偏软，活动可，无压痛附件：无增厚，无压痛
其他：阴道分泌物镜检清洁度I度，BV检查阴性。
辅助检查：8月23日自测尿HCG（+）；9月2日xx医院尿常规显示尿酮体（+++）；肝功能无异常；9月12日本院B超提示宫内早孕。
初步诊断：
中医诊断：妊娠恶阻肝胃不和，冲气上逆西医诊断：妊娠剧吐
医师签名：吴xx
首次病程记录
2010年09月13日10时
患者石xx，女性，28岁，因“停经66天，恶心呕吐3周，加重10天”由门诊于2010年9月13日09时以“妊娠剧吐”收入院。
病例特点：
患者为已婚女性，既往月经规律，现停经66天，恶心呕吐3周，加重10天。入院时症见患者恶心泛泛，呕吐频作，甚则食入即吐，或恶闻食气，不食也吐，每天呕吐10余次，呕吐物为食物或黄水样物，伴胃脘部烧灼疼痛，口苦，时有小腹隐痛，无下坠感，无发热，无阴道出血，进食少，乏力，眠可，小便黄，大便4日未行。生命体征平稳，精神欠佳，语声低弱，体格检查未见异常。舌质黯，苔薄白，脉弦滑。妇科检查宫颈着色，宫体增大如孕8周大小，质地偏软，符合停经月份大小。自测尿HCG阳性，外院辅助检查提示肝功能无异常，尿酮体（+++），本院B超提示宫内早孕。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）辨病辨证依据：
患者育龄女性，月经规律，以“停经66天，恶心呕吐3周，加重10天”收入院。患者孕后经血不泻，血聚养胎，冲气偏盛，胃失和降，胃气随冲气上逆，则见恶心泛泛，呕吐频作，甚则食入即吐，或恶闻食气，不食也吐，辨病属妊娠恶阻。呕吐物为食物或黄水样物，伴胃脘部烧灼疼痛，口苦，时有小腹隐痛，乏力，小便黄，大便4日未行，舌质黯，苔薄白，脉弦滑，辨证属肝胃不和，冲气上逆。
西医诊断依据：
1.女性患者，28岁，月经规律，停经66天，恶心呕吐3周，加重10天。
2.患者恶心呕吐，甚则食入即吐，每天呕吐10余次，呕吐物为食物或黄水样物，伴胃脘部烧灼疼痛，口苦。
3.妇科检查：宫颈着色，宫体增大如孕8周大小，质地偏软，符合停经月份大小。
4.辅助检查：尿HCG（+），尿常规示尿酮体（+++），肝功能无异常。
初步诊断：
中医诊断：妊娠恶阻肝胃不和，冲气上逆西医诊断：妊娠剧吐
诊疗计划：
1.补液、纠正酸中毒、平衡电解质：5%葡萄糖注射液1000ml，5%葡萄糖氯化钠注射液1000ml，氯化钾注射液3g，维生素C2g，维生素B6100mg，分组静脉滴注。
2.抑肝和胃，降逆止呕中药日1剂，方用苏叶黄连汤加味苏叶15g苏梗15g黄连5g半夏5g陈皮10g竹茹10g乌梅15g石斛15g沙参15g水煎服，少量多次频服。药液温热随患者喜恶，喜热者温服之，喜饮冷者凉服。
3.对症治疗，必要时使用小剂量苯巴比妥镇静。
4.调护：鼓励患者进食，少吃多餐，吐后再食，以扶助正气，饮食宜清淡易消化且富有营养的食物，分次进食，避免高脂肪食品，避开烹任时的气味。平时多食水果，如梨、香蕉、西瓜、甘蔗等保持大便通畅。
医师签名：吴xx
