骨伤专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
骨伤科病历单书写应重点记录描述损伤、肿块、畸形、功能障碍、疼痛等情况，包括表面损伤、伤口情况、骨与关节及其相关神经血管的物理检查、患处的影像学检查等。
1.望诊
体位（肢体躯干姿态、行走步态等）局部情况（损伤部位、肢体肿胀、肿物、肌肉萎缩、皮肤水泡瘀斑、痕、肢体关节畸形等）伤口情况（形状、大小、深度、皮缘、颜色、污染或感染情况、分泌物等）
2.触诊
皮肤、肌肉、肌腱（温度、波动、粘连、条索、紧张、痉挛、挛缩、捻发音等）肿块、肿物（部位、大小、形状、质地、移动度边界、与周围组织关系等）压痛（部位、性质）、叩击痛等
3.骨关节检查
僵直、异常活动、骨摩擦音、弹性固定、特殊响声
4.骨科特殊检查
神经血管检查
感觉、运动、肌力、反射、血运等
肢体长度（应注明起止点）、周径（应注明所测之平面）、主动被动、关节功能（中立位0度法）
【应用举例】
入院记录
姓名：刘xx职业：工人
性别：女
入院时间：2010年09月11日09时年龄：43岁
记录时间：2010年09月11日14时民族：汉族
发病节气：白露婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人出生地：湖北省大悟县
主诉：腰痛20天，伴左下肢疼痛、麻木18天。
现病史：患者于20天前无明显诱因出现腰部疼痛，活动不利。2日后出现左下肢疼痛、麻木。于我院门诊就诊，行CT检查，诊为腰椎间盘突出，予根痛平、元胡止痛片、芬那露、尼美舒利片等药物治疗，症状稍缓解。为求进一步治疗，由门诊收入院。现患者腰痛伴左下肢疼痛，活动不利，卧床时翻身困难，纳可，大便行，小便可。既往史：既往体健，否认慢性病、传染病史。否认药物食物过敏史。
个人史：出生于湖北，长期生活、工作于北京，生活居住环境可，无不良嗜好。否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史。
婚育史：23岁结婚，配偶体健，孕2产2，1男1女。配偶及其子女体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：36℃ P：72次/分R：20次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神好，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌黯，苔薄白，脉弦。
专科情况：平腰，无侧弯畸形，活动受限。L4/L；、L；/S1间隙压痛（+），叩痛（+）。L4/L5、L；/S1棘突左侧压痛。直腿抬高试验：
左40°（+）加强（+）右：80°（-）加强（-）。双下肢肌力、肌张力、伸拇肌力对称，双跟膝腱反射对称正常。左足背及足外缘皮肤浅感觉减弱。病理征引出。
辅助检查：L4/L5、L；/S1椎间盘突出症。（2010-09-10，本院）初步诊断：
中医诊断：腰腿疼
血瘀型
西医诊断：腰椎间盘突出症
医师签名：谢xx
