风湿病专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
1.症状特点
关节疼痛：关节疼痛的部位、疼痛的性质，是否伴有关节肿胀，有无压痛，晨僵持续时间，关节局部皮温，与外界环境的关系。有哪些伴随症状。是急性起病还是缓慢起病。
关节肿胀：关节肿胀的部位，关节肿胀数（是少关节肿还是多关节肿），有无压痛，有无关节变形，有无关节活动受限，关节局部皮温，晨僵持续时间，有哪些伴随症状。是急性起病还是缓慢起病。肌肉疼痛：肌肉疼痛的部位，疼痛的性质，是否伴肌无力，肌肉压痛。有哪些伴随症状。
皮肤红斑：皮肤红斑的部位，红斑的形态，是否有光敏感，红斑持续时间。有无皮下结节，红斑消退后是否遗留痕迹。
口腔溃疡：溃疡发作的频率，是否伴有疼痛，有无外阴溃疡。是否有多系统损害。
2.体格检查
风湿性疾病多累及多脏器损害，全面系统检查十分必要。
全身情况：皮肤有无皮疹、红斑，黏膜有无溃疡，有无脱发，全身营养情况，浅表淋巴结是否肿大。
专科检查：关节肿胀数，关节压痛数，关节活动度，有无关节变形，关节局部皮温的高低，有无关节积液。
3.辅助检查
ASO、ESR、CRP、RF、ANA谱、lgA、lgM、lgG、C3、C4、CH50、ANCA、AKA、APF、CCP、HLA-B27、血常规、尿常规、生化等。
双手X线片（正位）、骶髂关节X线片或CT、胸片或HRCT、心脏超声、腹部B超等。
【应用举例】
入院记录
姓名：崔xx职业：退休
性别：男
入院时间：2010年08月01日15时
年龄：80岁
记录时间：2010年08月01日15时
民族：汉族
发病节气：大暑婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
出生地：北京市房山区
主诉：四肢多关节肿痛4个月，加重1月。
现病史：患者4个月前无明显诱因出现双手漫肿、疼痛，双肘关节不能伸直，晨僵1~2小时，遂至xx医院就诊。查：RF23U/ml，CRP3.4mg/L，ESR13mm/h，ANA1：100（+）；APF（+），AKA（-），诊为“类风湿关节炎？”，予“来氟米特”、“美洛昔康”、“泼尼松”、“雷公藤多苷片”等治疗，后因血压偏高而停用泼尼松。后双手漫肿消失，但疼痛缓解不明显，继出现双手握拳困难，MCP1-5肿痛，双腕肿痛，双肘关节不能伸直，蹲起困难，遂来我院就诊。蛋白电泳：y球蛋白18.3。早期RA三项：APF弱阳性，CCP2978，AKA（+）。上肢CR：双手指骨骨质增生，双肘关节骨质增生；双膝CR：双膝关节骨性关节病；骨密度：左髋低骨量。予“盐酸曲马多”、“美洛昔康”、“洛索洛芬钠”、“醋酸泼尼松”、“来氟米特”等药物治疗，病情略有缓解。1月前患者受凉后再次出现双肩、双膝、双踝疼痛，右侧为甚，现为求进一步治疗，收入我病区。入院症见：双肩疼痛，双膝、双踝肿痛，右侧为甚，晨僵30分钟，双膝活动度下降，蹲起困难，汗多，口不干，纳可，眠差，夜尿多，5~6次/晚，大便时溏时结。发病以来无口腔溃疡，无脱发，无光敏感，无雷诺现象，无皮疹。
既往史：既往高血压20余年，最高达170/100mmHg，现口服硝苯地平缓释片20mgpo tid，富马酸比索洛尔5mgpoqd，未监测血压；冠心病6年，6年前行心脏支架术，现口服单硝酸异山梨酯片10mgpobid治疗；脑梗塞病史20年，无明显肢体活动障碍，曾出现言语不利，现口服阿司匹林100mgpoqd治疗；50年代曾在朝鲜战场负伤，左上腹可见一外伤痕。2003年行腰椎管狭窄术。否认肝炎史，结核史。青霉素、链霉素过敏。
个人史：出生于北京，无长期外地居住史，居住条件良好，无阴冷潮湿之弊。吸烟史30年，最多1包/天，6年前已戒。
婚育史：26岁结婚，育有一子四女，一女因肾病已去世，余体家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.8℃ P：80次/分R：18次/分Bp：130/80mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神好，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染。全身皮肤弹性好。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软，颈静脉怒张，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大，心音低，听诊心率80次/
分，心律齐，A2>P2，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹软无压痛，无反跳痛，左上腹可见一外伤疫痕，长约0.5厘米。墨菲征（-），肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。双下肢可凹性水肿。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉濡滑。
专科检查：疼痛关节6个，压痛关节6个，肿胀关节4个，活动受限关节2个。双腕关节活动度下降，双踝关节肿胀，无关节变形，右膝关节局部皮温升高，双膝浮试验（-），双膝骨摩擦感（+）。
辅助检查：生化全项：Cr99umol/L，BUN7.41mmol/L，CK23UL；ESR17mm/H；H-CRP45.97mg/L，RF22.6U/ml，lgG19.12gL，lgM0.21g/L，CH5046.7U/ml；NAG 2.1U/L；B2微球蛋白442.8ug/L。肾功三项：正常范围。蛋白电泳：y球蛋白18.3。早期RA三项：APF弱阳性，CCP2978，AKA（+）。尿常规+沉渣：PRO（+），24小时尿蛋白1860mg。上肢CR：双手指骨骨质增生，双肘关节骨质增生；双膝CR：双膝关节骨性关节病。骨密度：左髋低骨量。腹部B超：胆囊多发结石，右肾囊肿，双肾动脉流速减低。彩色超声心动：左室舒张功能减低，心脏结构未见异常。彩色血管超声：腹主动脉内膜增厚。脑血流图：脑动脉硬化血流频谱形态改变（峰钝），双侧大脑前动脉、大脑中动脉、颈内动脉虹吸段、眼动脉、椎动脉、基底动脉血流速度减低。
动态心电图：①窦性心律；②房性早搏，成对，短阵房性心动过速；③室性早搏，偶发；④部分ST段压低；⑤心率变异性分析SDNN>100ms。血管超声：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双侧胫前动脉不完全闭塞，双下肢深静脉瓣功能不全。肾核素：双肾功能严重受损，肾图呈不完全梗阻型（GFR23.8ml/min）。（2010-05-08我院）初步诊断：
中医诊断：风湿痹病,湿热痹阻，瘀血阻络西医诊断：
1.类风湿关节炎
2.高血压3级（极高危）
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定劳力性心绞痛陈旧性下壁心肌梗塞心脏支架术后心律失常，I 度房室传导阻滞心功能3级
4.陈旧性脑梗塞
5.慢性肾脏病IV期慢性肾功能不全失代偿期
6.脑动脉硬化医师签名：唐xx
