血液专业病历单书写要求及特点
【专科特点】
血液科病历单书写要围绕血液科不同类疾病（贫血性疾病、出血性疾病、血液肿瘤）的各自特点来描记。
1.症状特点
贫血性疾病：详细记录主要症状的情况，并注意记录饮食营养、消化吸收、月经经量等与贫血有关的情况，记录有无感染、药物或食物诱因。
出血性疾病：要详细记录出血的临床表现，出血的部位（皮肤、黏膜、内脏），出血量及可能的诱因。
血液肿瘤：记录淋巴结及肝脾肿大情况（如何发现、肿大程度、从发现到就诊有无增大的变化），对可能与本病有关的药物、化学物质、辐射损害、感染的个人史要记录清楚，并注意记录本人的既往身体状况及家族中的遗传性疾病。
2.体格检查：
重点记录浅表淋巴结有无肿大，肿大的淋巴结大小、数量、质地、活动度、触痛情况；肝脾肿大是否肿大，肿大的硬度、表面是否平滑、边缘锐利或钝圆、有无压痛等情况；记录皮肤有无出血、紫癜、瘀斑以及有无骨骼疼痛及压痛等。
3.辅助检查：
包括血象、骨髓象、骨髓活检、染色体、白血病免疫分型、T细胞亚群、血清铁蛋白、Hams试验、Coombs试验，血细胞CD55、CD59免疫表型检测及PCR仪检测等检查。
【应用举例】
入院记录性别：女
姓名：段xx
职业：退休
入院时间：2010年08月27日15时
年龄：56岁
记录时间：2010年08月27日15时
民族：汉族
发病节气：处暑婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
出生地：北京市
主诉：乏力、气短1年余，化疗后11天，发热1天。
现病史：患者于2009年7月无明显诱因出现乏力伴鼻出血，无头痛、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血、咯血，无血便、血尿，无胸骨疼痛及骨骼关节疼痛。
就诊于Xx医院查血象示：WBC24.7X10L。遂就诊于北京xX医院行骨穿示：原淋+幼淋94.5%；免疫分型示表达HLA-DR、CD19、CD34、CD10、CD22；染色体46，XX；诊断“急性B淋巴细胞白血病”。给予一周VP+VDLP一疗程化疗，骨髓达完全缓解（CR1）。后相继给予HD-MTX、VDLP、HD-MTX、IDA+Ara+C+NVT、HD-MTX（具体剂量不详）巩固强化化疗。2010年3月26日骨穿示：原淋+幼淋93.5%，提示复发。于3月30日给予VDLP一疗程后骨髓达第二次缓解（CR2），随后给予VP方案巩固化疗。化疗期间曾行腰穿及鞘注5次，脑脊液检查均正常。2010年5月14日就诊于xx医院复查骨穿示：原淋+幼淋11%；免疫残留3.6%异常幼稚B淋巴细胞；染色体46，XX[20]；31种白血病基因检查（-）。给予MTX+Ara-C+L-ASP（MTX2.0d1，Ara-C1.0d4~d6，L-ASP5000uX8次化疗），骨髓抑制期合并右眼蜂窝织炎并铜绿假单胞菌性败血病，予以亚胺培南西司他丁钠、万讯、环丙沙星抗感染后治愈。但患者肺部出现多发高密度斑片影，真菌抗原明显升高，考虑为真菌感染，给予伊曲康唑口服液抗真菌后肺部病灶逐渐缩小。2010年6月26日复查骨穿示：增生Ⅱ级，幼稚淋巴细胞33%。免疫残留示：R3占29.49%，表达CD19，CD10，CD34，CD22，CD33，CD13，CD45dim，Lambdamim。于6月28日给予减量Hyper-VAD+VP-16化疗（CTX400mg，d1~d3；VDS4mg，d2；DNR60mg，d4~d5；G-CSF300ug，d4~d8；VP-16100mg，d4~d8；Dex20mg，d1~d4）。骨髓抑制期合并屎肠球菌败血症，给予亚胺培南西司他丁钠、万讯抗感染治疗后治愈。但患者肺部感染病灶再次扩大，给予伊曲康唑注射液抗感染治疗11天肺部病灶扩大，随即更换为科塞斯治疗1周，效果不佳，后改为伏立康唑口服抗真菌治疗。2010年8月12日在xx医院住院治疗，入院后查血象：WBC4.16X109/L，HGB83gL，PLT19X10L。骨穿：增生I级，原幼淋94%。免疫残留：R3占94.95%，表达CD19、CD45dim+/-，部分表达CD10，少部分表达CD33，为异常淋巴细胞。胸部CT示：双肺多发慢性炎症。给予伏立康唑、复方新诺明抗感染治疗，同时给予吉赛欣刺激粒恢复。8月28日复查胸部CT示：双肺灶较前明显好转。8月29日患者在我科住院治疗，经升白、升血小板、成分血等对症治疗，患者一般状况好转，血常规示幼稚巴细胞淋巴细胞达67%，经科查房确定行MTX+6-PM+Pred+浙贝母颗粒方案化疗，目前患者化疗后第11天，为求进一步系统中西医结合治疗今收入我科。入院时症见：发热，伴恶寒，乏力，偶有干咳，无咳血，无头痛、恶心及呕吐，无腹痛、腹泻，纳可，寐可，二便尚可。
既往史：1976年患甲型肝炎，已治愈。2009年8月化疗期间应用激素导致血糖升高，诊为“类固醇性糖尿病”。否认高血压、心脏病等病史，否认结核等传染病史。否认外伤史、手术史。有B型血制品输血史。否认药物及食物过敏史。
个人史：出生于北京，长期在北京生活，否认疫区接触史，无烟、酒等不良嗜好，无放射性、有机毒物接触史。
婚育史：27岁结婚，育有1女，配偶及女儿均体健。
家族史：父亲死于肺癌。
体格检查
T：38.3℃ P：85次/分R：18次/分BP：120/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养一般，自动体位，步入病房，对答切题，查体合作。轻度贫血貌，四肢可见陈旧性出血点、瘀点，无黄染、无皮疹，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅如常无畸形，睑结膜稍苍白，球结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射存在。口唇淡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙无增宽，呼吸运动对称，双侧语颤对称，未及胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位置位于左乳下，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹部柔软，腹部无压痛，无反跳痛。肝脏肋下未触及，肝区无叩击痛；墨菲征（-）；肾区无叩痛；移动性浊音（-）；肠鸣音4次/分；无血管杂音。双下肢轻度水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
辅助检查：血常规：WBC0.81X10L，RBC1.7X1012L，HGB5.44g/dl，LY%86.00%，NE%2.1%，LY#0.07X109L，NE#0.02x109/L，PLT7X109（2010-9-27xx医院）。
骨髓象检查报告示：粒、红系统受抑，全片以原始+幼稚淋巴细胞增生为主，占88%，诊断急性淋巴细胞白血病（L1型）（2010-09-03Xx医院）。
入院诊断：
中医诊断：虚劳
气血两虚
西医诊断：
1.急性淋巴细胞性白血病（B细胞性）
2.肺部感染
3.类固醇性糖尿病
医师签名：王xx
