肾病专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
1.症状特点：
水肿：水肿发生的诱因，水肿的部位，水肿是否为凹陷性，是否存在胸腹水、心包积液相关症状，如腹部膨隆、腹胀、胸闷憋气、心慌气短等。
血尿：首先判断是否为真性血尿，月经、痔出血、阴道及尿道口附近疾患引起出血滴至尿液中可致假性血尿。接触及口服某些物质如甜菜、苯胺染料、利福平等可导致红色尿，还需与各种原因导致的血红蛋白尿、肌红蛋白尿鉴别。真性血尿需要了解血尿发生的诱因，如果有前驱感染，与感染的时间关系，是否伴有尿路刺激征，是否伴有腰腹痛、发热及尿中血块。
腰痛：腰痛的性质（钝痛、剧痛、绞痛、酸痛），发作时间（持续、阵发），是否伴有排尿不适、尿血、发热、尿液混浊；是否伴有下肢活动障碍以鉴别诊断。
2.体格检查：
肾病科疾病除原发性肾脏病外，可继发于临床各科疾病，需要全面的体格检查，以发现临床线索。血压是检查中十分重要的项目。
需要了解患者精神状态，面容，甲状腺检查，胸腹部检查及四肢检查。双肾区叩击痛，肋脊点、肋腰点压痛；观察尿液性状。
3.辅助检查：
尿液检查：尿常规，尿蛋白，24小时尿蛋白定量，尿本周蛋白，尿细菌学检查。
还包括血常规、生化全项、风湿常规、ASO、ANA抗体谱、ANCA、血尿免疫固定电泳、血尿轻链定量检测、血沉、肝炎病毒系列、DIC、全段甲状旁腺素、血清铁代谢四项、叶酸、维生素B12、腹部B超、胸片、心胸比、核素肾动态、心电图、肾脏病理。
【应用举例】
入院记录
姓名：高xx职业：退休
性别：男
入院时间：2010年07月19日10时
年龄：73岁
记录时间：2010年07月19日15时
民族：汉族
发病节气：小暑婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
出生地：北京市房山区
主诉：间断双下肢水肿20年，加重1月。
现病史：患者20年前无诱因出现双下肢水肿，于当地医院就
诊，诊为“糖尿病肾病”，未行系统诊治，水肿时轻时重。于2010年1月因“水肿及左足水疱”于我院内分泌科住院治疗，住院期间查血常规：WBC8.71X10L，RBC3.37X1012/L，HGB99g/L，PLT268X109/L。生化：GLU4.53mmol/L，Cr374umol/L，Bun17.04mmol/L，Ca2.07mmol/L，P1.24mmol/L，ALB28.4g/L。iPTH：111.6pg/ml。24h尿蛋白定量：3198mg/24h。诊断为“糖尿病肾病，慢性肾功能不全失代偿期，肾性贫血”，予胰岛素降糖、降压、改善贫血、补充白蛋白及利尿消肿治疗后好转出院。出院后间断于我科门诊治疗。于2010年5月查生化示：Cr351umol/L，Bun20.78mmol/L，CHO6.06mmol/L，ALB27g/L，予降压、降糖及中药口服治疗（具体不详）。近1月水肿加重，伴有乏力。于2010年7月15日来我院门诊就诊，查生化示：GLU 4.62mmol/L，Cr532umol/L，Bun21.88mmol/L，Ca2.04mmol/L.P1.19mmol/L，ALB33g/L。24h尿蛋白定量：5.29mg/24h。建议肾脏替代治疗，故今日收入院进一步治疗。刻下症见：双下肢水肿，乏力，无胸闷憋气，无夜间阵发性呼吸困难，偶有头晕头痛，口干，右眼失明，纳食可，眠可，大便干，夜尿频，约4~5次，日小便量2000ml。
既往史：2型糖尿病病史30年，糖尿病视网膜病变7年，同年因左眼眼底出血行激光手术治疗。右眼新生血管性青光眼病史半年。于2005年应用胰岛素诺和灵30R降糖治疗，血糖控制水平尚可。高血压病史50余年，最高血压达210/100mmHg，现服用非洛地平缓释片10mgqd及联合某种降压药（具体不详），血压控制不理想。心动过缓病史60年，最慢心率40次/分，未诊治。于1958年患白癜风。前列腺增生病史10余年。肾囊肿病史30年。否认肝炎、结核病史，否认外伤及输血史，对铜过敏。
个人史：生于北京，久居本地，居住环境和条件良好，无粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史。否认吸烟饮酒史。
婚育史：22岁结婚，育2子2女，子女体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.5℃ P：66次/分R：18次/分Bp：175/76mmHg发育正常，营养一般，体形中等，精神可，贫血貌，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，左眼对光反射存在，右眼对光反射消失。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部无充血，无扁桃体肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率66次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，无反跳痛，墨菲征（-），肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。双下肢中度可凹性水肿。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌黯红，舌苔薄黄，脉濡细。
辅助检查：血分析：WBC4.26X1012L，RBC2.52X1012L，HGB75.2g/L，HCT 22.1%，PLT175.0X109L，BGA型。生化一、二、三：GLU3.86mmol/L，CR705umol/L，BUN27.21mmolL，HCO322.4mmol/L，Ca2.05mmol/L，AST/ALT2.14，TP51.6gL，ALB27.6g/L，GLB24.0g/L。DIC:PT9.6s，FIB4.49g/L，FDP5.4mg/L。
尿常规：SG 1.011，PRO500mg/dl，GLU50mg/dl，ERY25/ul（2010-07-19日我科急查）。
初步诊断：
中医诊断：水肿
气阴两虚，湿瘀互阻
西医诊断：1.慢性肾衰竭尿毒症期
肾性贫血
低蛋白血症
2.2型糖尿病
糖尿病肾脏病
糖尿病视网膜病变
左眼底出血激光术后
右眼新生血管性青光眼
3.高血压病3级（极高危）
4.前列腺增生
医师签名：王xx
