内分泌专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
内分泌科疾病系内分泌腺及组织发生病理状态所致，其病变涉及生长发育、生殖衰老、脏器功能和代谢功能的一系列改变，而许多疾病又可影响内分泌系统的功能和结构，因此，内分泌科疾病的症状表现多种多样，临诊时当认真分辨，详细记录。
1.症状特点：
全身情况：有无畏寒、怕热、多汗、心悸、多饮、多尿、肥胖、消瘦、毛发脱落等症。
精神神志：有无嗜睡、性格改变、怠惰、迟钝、记忆力减退等症。
视力：有无视力障碍、视野缺损等症。
四肢骨胳：有无骨痛、骨折、关节疼痛、肌肉震颤、四肢感觉异常等症。
生殖发育：有无性器官过早发育、性功能异常、月经紊乱、闭经等症。
注意记录患者既往有无精神创伤、手术、外伤、感染史，家族中有无类似病史。
2.体格检查：
全身情况：精神状态，生长发育过速或过缓，皮肤有无溃疡、瘀斑、痛风结石及色素沉着。
甲状腺：是否肿大（肿大的大小和质地），有无压痛、震颤和血管杂音。
双眼：有无突眼征。
生殖器官：发育有无异常。骨、关节：有无畸形，肌张力是否正常，有无肌无力或肌萎缩，有无双手震颤。
3.辅助检查：
血糖、尿酸、T3、T4、TSH、胰高血糖素、基础代谢、眼底、尿液检查等。
【应用举例】
入院记录
姓名：高Xx职业：退休教师
性别：女
入院时间：2010年09月13日12时
年龄：63岁
记录时间：2010年09月13日13时
民族：汉族
发病节气：白露婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人出生地：北京市宣武区
主诉：间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周。
现病史：患者2006年8月无明显诱因出现乏力、口干欲饮，就诊于x医院，查空腹血糖9.3mmol/L，餐后血糖15.2mmol/L，尿糖（+++），胰岛功能检测显示胰岛素分泌高峰延缓。诊断为“2型糖尿病”，予阿卡波糖片50mgtidpo，患者乏力、口干欲饮等症状明显缓解，血糖控制良好。2009年，患者劳累后出现乏力、口渴等症加重，血糖控制不佳，餐后血糖最高达17mmol/L。于我院住院治疗，住院期间改为胰岛素诺和灵30R早14u晚8u餐前皮下注射控制血糖，患者症状缓解、血糖控制平稳后出院。出院后患者坚持注射胰岛素，空腹血糖波动在5~6mmol/L之间，餐后血糖在7~9mmol/L之间。2周前，患者再次出现乏力、口渴症状加重，伴双下肢乏力、疼痛，步行5~10分钟需休息片刻方能继续行走。患者就诊于我院门诊，查空腹血糖9.5mmol/L；尿常规：尿糖1000mg/dl，尿酮体（-），尿蛋白（-）；下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成。患者为求进一步系统诊治及中医药治疗，收入我科。刻下症：乏力，口干欲饮，时有胸闷，无头晕头痛，双下肢乏力，疼痛，饮食控制，眠可，小便频，夜尿1~2次/夜，大便干，1日1行。
既往史：既往有高血压病史4年，最高血压达170/100mmHg，目前口服硝苯地平缓释片10mgbid控制血压，血压维持在140/85mmHg左右。否认冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史。
个人史：患者出生于北京，久居本地，居住环境和条件良好，未到过自然疫源地及地方病流行区。否认粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认饮酒史。有吸烟史，5支/日。
婚育史（月经史）：21岁结婚，配偶体健，育1子1女，子女体健。
家族史：否认相关疾病家族遗传病史。
体格检查
T：36.5℃ P：72次/分R：19次/分BP：122/85mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，面色无华，表情自然，自主体位，对答切题，查体合作，皮肤弹性未见异常，皮肤未见出血点及蜘蛛痣，皮肤黏膜色泽未见异常，全身浅表未触及淋巴结肿大，伸舌居中。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗感，双侧颈静脉未见异常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动未见异常。双侧肺叩诊清音，双侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性。肠鸣音未见异常。腹式呼吸存在。双侧肾区无叩痛。脊柱呈正常生理弯曲，棘突无压痛、叩痛。双下肢皮肤温度减低，肌肤黯红，趾端轻度发紫，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱。跟腱反射正常对称，双下肢痛觉位置未见异常。
生理反射存在，病理反射未引出。舌黯红，苔薄白，脉沉细。
专科检查：身高：160cm体重：55kgBMl：21.5kg/m2辅助检查：空腹血糖：9.5mmol/L；尿常规：尿糖1000mg/dl，尿酮体（-），尿蛋白（-）；下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成（2010-09-10我院门诊）。
生化：血糖：8.9mmol/L，余未见明显异常（2010-09-13我科急查）。
初步诊断：
中医诊断：消渴病
气阴两虚，瘀血阻络
西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病视合并周围血管病变双下肢动脉硬化伴斑块形成
2.高血压病3级（极高危组）
医师签名：肖xx
首次病程记录
2010-9-1313：00患者高xx，女，63岁，退休教师，主因“间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周”由门诊于2010年09月13日12：00收住入院。
病例特点
1.该患者4年前已由外院明确诊断为“2型糖尿病”，先后予阿卡波糖片及胰岛素控制血糖，患者血糖控制尚可，但仍有进行加重趋势。
2周前，患者出现乏力，口渴症状加重，伴双下肢乏力、疼痛。查下肢血管超声示：双下肢动脉硬化伴斑块形成；根据患者病史，此为糖尿病进展后，出现下肢血管病变。患者现乏力，口干欲饮，时有胸闷，双下肢乏力，疼痛，小便频，夜尿1~2次夜，大便干，1日1行。
2.既往有高血压病史4年，目前口服硝苯地平缓释片控制血压，血压维持尚可。
3.查体心肺腹均未见明显阳性体征，双下肢皮肤温度减低，肌肤黯红，趾端轻度发紫，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱。
拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）
中医辨病辩证依据：
患者老年女性，现乏力，口干欲饮，时有胸闷，无头晕头痛，双下肢乏力，疼痛，饮食控制，眠可，小便频，夜尿1~2次夜，大便干，1日1行。舌黯红，苔薄白，脉沉细。根据以上诸症，可知本病属消渴病范畴，证为气阴两虚、瘀血阻络，病性为虚实夹杂，病位在肝、脾、胃，预后一般。本病中医当与瘦气鉴别：消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征的病证，此外，尚有尿液黏腻感这一典型症状，称之为“消渴病”，相当于西医所指的糖尿病；瘦气亦可表现为消瘦、多饮多食，但常伴有心悸、手抖、汗出，大便次数多，情绪易激动等主要表现，另可伴有颈前发生肿块，可随吞咽动作而上下移动。以兹鉴别。西医诊断依据：
间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周。
既往高血压病史4年，现口服硝苯地平缓释片10mgbid控制血压。
3.体格检查：BP122/85mmHg；面色无华，双下肢皮肤温度减低，肌肤黯红，趾端轻度发紫，双足背动脉搏动减弱。
4.辅助检查：空腹血糖：9.5mmol/L。尿常规：尿糖1000mg/dl，尿酮体（-），尿蛋白（-）。下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成（2010-09-10我院门诊）。生化：血糖8.9mmol/L，余未见明显异常（2010-09-13日我科急查）。
中医初步诊断：消渴病
气阴两虚瘀血阻络
西医初步诊断：1.2型糖尿病
糖尿病合并周围血管病变
双下肢动脉硬化伴斑块形成
2.高血压病3级（极高危组）
诊疗计划：
1.本患者中医辨证为气阴两虚，瘀血阻络，中药治以益气养阴、活血通络为法，具体方药如下：
黄芪15g太子参15g麦冬15g玄参15g当归10g生地15g桃仁10g川芎10g赤芍10g桂枝10g红花10g牛膝10g
3剂水煎服日1剂
该患者现足部症状明显，可予中药外洗泡足缓解症状，中药以益气活血、通络止痛为法，具体方药如下：
黄芪50g生地40g当归20g川芎20g桃仁15g红花15g赤芍20g地龙15g忍冬藤30g青风藤30g鸡血藤45g威灵仙15g
3剂水煎1000ml，泡足用日1剂
2.中成药：
2.1降糖通脉宁胶囊2gpotid，益气养阴，活血通络。
2.20.9%氯化钠注射液250ml+苦碟子注射液40mlivgtqd以活血化瘀。
3.西药治疗：
3.1诺和灵R注射液8u早餐前30分、4u午餐前30分、6u晚餐前30分qd控制血糖。
3.2硝苯地平缓释片30mgbid控制血压。
3.30.9%氯化钠注射液1000ml+前列地尔注射液2ml小壶入改善循环。
4.入院后拟行检查：患者目前血压不稳定，定期检测血压，必要时行24小时动态血压监测。
5.饮食处方：糖尿病低盐优质蛋白饮食，每日总热量2000kcal，碳水化合物300g，蛋白质100g，脂肪45g。
6.生活调摄：避风寒，调情志，戒烟酒，注意足部保暖。
医师签名：肖xx
