脾胃病专业病历单书写要求及特点
【专业特点】
1.症状特点：
腹痛：是否有诱因，疼痛的具体部位，疼痛的性质、程度及有无放射疼痛，疼痛与进食和排便的关系，有哪些伴随症状。
腹泻：次数及量，粪便性状（稀薄/糊状/黏冻状/脓血样），有否伴有里急后重、发热、腹痛等；恶心与呕吐：呕吐的时间、次数，呕吐物的性质、色泽及呕吐量。
出血（呕血、便血或黑便）：有无诱因，出血的方式，出血的量。黄疸：有无药物或毒物诱发，黄疸的色泽和程度，有无皮肤瘙痒、腹痛、发热等伴随症状；其他如有食欲不振、吞吐困难、便秘、腹水及腹部肿块等症状应详细描记。
2.体格检查：
对于消化内科疾病全面系统的体格检查非常重要。
全身情况：皮肤黏膜及巩膜有无黄染，皮肤有无紫癜、蜘蛛痣、肝掌等，浅表淋巴结是否肿大。
腹部：有无蠕动波、腹壁静脉曲张及腹肌强直，有无压痛及反跳痛，有无移动性浊音，如扪及肝脏或脾脏，应了解其大小、硬度、表面是否平滑、边缘锐利或钝圆、有无压痛，如果发现肿块，要记录肿块的部位、深浅、大小、形态、硬度、表面是否光滑、能否移动、有无压痛。
3.辅助检查：
包括X线、消化道造影、胃肠镜检查（包括活检）、胃动力、幽门螺杆菌、腹部超声、胃液分析、肝功能等检查。
【应用举例】
入院记录
姓名：殷xx职业：一般人员
性别：女
入院时间：2010年09月16日10时年龄：52岁
记录时间：2010年09月16日12时民族：汉族
发病节气：白露婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人
出生地：北京市
主诉：胃脘隐痛1年，加重1周。
现病史：患者于2009年9月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛，自服药物后缓解（具体不详）。此后间断出现胃脘隐痛，餐后胀满，畏寒，服用“雷尼替丁胶囊”、“香砂养胃丸”后缓解。近1周无明显诱因，出现胃脘部隐痛加重。于2010年9月于北京Xx医院行胃镜示：
胃窦黏膜花斑，小弯侧近幽门口，片状糜烂；病理示：胃窦黏膜中度菱缩伴轻度肠化生及活动期改变。诊断为“慢性萎缩性胃炎”，口服
“温胃舒胶囊”及中药汤剂症状可缓解。今日为求系统治疗收入我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可。
既往史：双膝关节骨质增生10年，左膝稍重，外敷药物后好转。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎病史，否认药物过敏史。
个人史：患者出生于北京，长期居住此地，未至自然疫源地及地方病流行区。居住环境和条件良好。无烟酒嗜好，否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。
婚育史：28岁结婚，育有1子1女，子女及配偶体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：36.5℃ P：67次/分R：19次/分BP：118/72mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神好，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率67次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌尖红，苔黄腻，脉弦。
辅助检查：胃镜示：胃窦黏膜花斑，小弯侧近幽门口，片状糜烂。
病理示：胃窦黏膜中度萎缩伴轻度肠化生及活动期改变（2010-9-10北京xx医院）。
初步诊断：
中医诊断：胃痛寒热错杂，肝胃失和
西医诊断：1.慢性萎缩性胃炎、2.双膝关节骨质增生
医师签名：李白
