病历中死亡病例讨论记录的书写内容及要求
【规范要求】
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
【格式体例】
死亡病例讨论记录
格式同病例讨论记录，要求于患者死亡后一周内完成。内容应包括死亡原因、救治情况、死亡诊断等。必要时应及时讨论并书写讨论记录。
【应用举例】
死亡病例讨论记录
时间：2010-09-1714：00
地点：呼吸科医生办公室
参加人员：李白主任医师，李白副主任医师，金xx主治医师，刘xx、吴xx、王xx住院医师：李白、王xx护士，实习医师等共18人。
讨论内容：
刘xx医师汇报病例：患者主因“咳喘反复发作6年，加重1月余”收入院，患者6年前起病，经抗生素等治疗后可好转（具体用药不详）。之后每年于天气变化或受凉后出现上述症状，给予抗感染治疗后好转。近几年来，每年大约发作1~2次，每次持续1~2个月。
2008年9月及2009年10月均因受凉出现发热，咳嗽，痰多，于我科住院治疗，诊断为“支气管扩张合并感染”，予以抗感染、化痰、解痉平喘等治疗后好转出院，出院后间断于我科门诊口服中药汤药及中成药治疗，症状控制尚可。本次起病，1个多月前患者着凉后出现咳嗽，咳黄痰，痰黏不易咳出，无发热，于我科门诊就诊，诊断为支气管扩张合并感染，予以盐酸莫西沙星片、头孢克肟胶囊、羧甲司坦口服溶液、丹亭肺心颗粒及中药汤药口服，症状略有缓解，收入院。入院胸片：两肺慢性支气管疾患，左肺陈旧性病变伴肺大泡形成。西医诊断：①支气管扩张合并感染阻塞性肺气肿肺大泡2型呼吸衰竭；②前列腺增生；③耳聋；④右肾囊肿。入院后予以：一级护理，普食，留陪一人，间断低流量吸氧16小时/日；盐酸莫西沙星联合哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染；多索茶碱氯化钠注射液静点联合复方异丙托溴铵+氨溴索/露化吸入bid解痉平喘；痰热清静点，复方鲜竹沥液、十味龙胆花颗粒以清热化痰；氨溴索静注、羧甲司坦口服溶液口服以稀化痰液；非那雄胺片、盐酸特拉唑嗪片抗前列腺增生，改善小便不畅症状；
2010年9月17日5：20患者突发喘憋，张口抬肩，呼吸断续，喉间痰鸣，颜面、爪甲紫绀，心率40次/分，血压测不出，考虑患者肺部重症感染，气道分泌物多，咳痰无力，痰液阻塞气道引起窒息，立即由李x副主任医师组织抢救，间断吸痰2次，吸出黄色黏稠痰液约30ml，立即建立静脉通路，予尼可刹米注射液375mg，盐酸洛贝林注射液3
mg iv以兴奋呼吸中枢，盐酸氨溴索注射液30mg iv以化痰。电话急通知家属，征得家属同意，通知麻醉科行气管插管；5：25心电监护示心率0，血压测不出，呼吸停止，予持续胸外按压，简易呼吸器辅助呼吸，肾上腺素1mg iv st，阿托品0.5mg iv以升压、提高心率；气管插管成功后，从气管插管口处吸出黄色黏稠痰液约50ml。5：35心电监护示室性逸搏心率，心率30~40次/分，血压75/25mmHg，予肾上腺素1mg、阿托品0.5mg iv，多巴胺20mg iv，0.9%NS 100ml+多巴胺80mg ivgtt qd以升压、提高心率，盐酸氨溴索注射液30mg iv以化痰；5：40患者无自主呼吸，室性逸搏心率20~30次/分，血压测不出，予便携式呼吸机接气管插管接口处辅助通气，持续胸外按压。5：50心电监护示：逸搏心率20~30次/分，血压测不出。再次予肾上腺素1mg，去甲肾上腺素1mg iv，持续胸外按压，间断予吸痰2次，吸出约20ml黄黏痰液。6：00心电监护示室性逸搏心率10~20次/分，血压0，持续胸外按压；6：20患者血压0，心率0，呼吸0，持续胸外按压，持续呼吸机辅助通气；6：25患者仍呼吸0，心率0，血压0，双侧瞳孔散大固定，心电图呈直线，宣告临床死亡。死亡直接原因：呼吸衰竭，痰液窒息。
金xx：患者老年男性，支气管扩张合并感染，长期营养不良，纳食少，低蛋白血症，故导致患者咳痰无力，虽已使用较大剂量的氨溴索静注加零化化痰，使用盐酸莫西沙星联合哌拉西林钠他唑巴坦钠覆盖常见社区菌及院内菌，但患者仍排痰不畅，导致最终痰液窒息。对于支气管扩张终未期2型呼吸衰竭严重营养不良患者，救治机会较小，故此类患者平时应注意营养支持，中医方药应长期服用西洋参、紫河车等扶正药物。
李白：患者支气管扩张合并感染，感染反复发作，长期反复使用抗生素，导致容易出现抗生素耐药，患者长期进食差，营养不良，导致患者基础较差，感染不易控制，咳痰无力，最后插管后吸出大量黄黏痰，但心律一直无法恢复。患者无冠心病病史，但支气管扩张，阻塞性肺气肿可导致肺心病，心脏功能较差。总结经验，此类患者应考虑长期应用抗生素，以后住院根据病情严重程度，可考虑直接使用亚胺培南西司他丁钠联合万古霉素抗感染治疗。
李白：首先考虑感染的问题，该患者长期间断使用抗生素，感染不易控制，支气管扩张属结构性肺病，常见菌为绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡菌球菌、支原体、白色念珠菌等，患者曾出现低热、消瘦，结核菌尚不能除外，盐酸莫西沙星、哌拉西林钠他唑巴坦钠基本能覆盖常见致病菌，但对于本患者尚显力度不够，应予以亚胺培南西司他丁钠联合万古霉素，必要时可联合氟康唑抗感染治疗。其次，化痰方面，已使用较大量氨溴索，包括口服化痰药，治疗得当。再次，营养方面，患者长期营养不良，已使用氨基酸、脂肪乳静点，蛋白粉口服，要想改善患者营养状况，非一时之功。第四，中医方面重病人建议患者自行熬药，自煎药物相对更浓一些。本患者扶正祛邪，患者老痰、顽痰，可使用竹茹、海浮石、青磷石、黛蛤散、天竺黄、川贝粉等化痰，可使用西洋参与生晒参扶正。对于此类基础差、感染重的患者，预后差，应全面考虑，用中药要相对量大些。
记录医师：何xx
