病历中会诊记录的书写内容及要求
【规范要求】
会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
【格式体例】
会诊记录
【应用举例】
会诊记录
住院号：xxx姓名：范xx性别：男年龄：52岁日期：2010-08-18时间：14：40肿瘤科十九病区51床
请求会诊目的：协助诊治
简要病历及印象：
患者主因“腰痛伴镜下血尿4月余，咳血、间断性发热半个月”
以“肾癌肺转移”收入院，今日中午患者无明显诱因出现喘憋、口唇紫绀、大汗淋漓，查：HR130次/分，R26次/分，BP170/110mmHg，右肺呼吸音低，可闻及呼气性干鸣音，未闻及湿啰音。急予地塞米松5mg入壶，二羟丙茶碱0.25g入壶，考虑肺感染？肺栓塞？故请贵科会诊以协助治疗。
谢谢。此致
呼吸科诸医师
请求会诊者肿瘤科副主任医师赵XX
会诊大夫意见：
敬阅病例，查看病人，患者喘息气促，咳痰带血丝，不发热，神清，口唇无紫绀，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音较左减低，双肺散在哮鸣音，心律齐，未闻及杂音，双下肢不肿。血常规（2010-08-13）：WBC 17.78X109L，N%90.4%。胸部CT（2010-08-10）：双肺占位，右肺阻塞性炎症。
印象诊断：阻塞性肺炎
余同贵科
建议：
1.查血常规、生化一五、血气、DIC初筛、痰病原学，急查胸片。
2.盐酸莫西沙星0.4 ivgt qd联合0.9%NS100ml+注射用亚胺培南西司他丁钠1g ivgtt q8 h抗感染；多索茶碱氯化钠100ml ivgtt qd平喘；盐酸氨溴索针45mg静注bid化痰。
3.如血气无CO2猪留可予0.9%NS2ml+吸入用复方异丙托溴铵
2.5ml雾化bid。
4.余同贵科，我科随诊。
谢邀！
会诊者呼吸科副主任医师金XX
