病历中抢救记录的书写内容及要求
【规范要求】
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
【格式体例】
抢救记录
急、危、重患者实施抢救，应有抢救记录，包括以下内容：
1.详细记录病情恶化的过程及时间。
2.按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间等。
3.记录上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。
4.向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时须家属签字。
5.抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。
6.参加抢救人员名单。主持抢救医师姓名、职称、签名。记录医师签名。
【应用举例】
抢救记录
2010-10-1316：00今日13：45，患者突然腹部剧烈疼痛，伴大汗出，小便失禁，呼之不应，查体：全腹肌紧张，无明确压痛、反跳痛，听诊肠鸣音弱。莫Xx副主任医师、杨X主治医师立即组织抢救，初步考虑急性腹痛待查，不除外腹主动脉瘤破裂或肠系膜动脉血栓，急予哌替啶50mg肌内注射，同时予床边监测，低流量吸氧，急测血压BP 123/74mmHg，HR146次/分，R26次/分，血氧未测出，FBS12.1mmol/L。患者疼痛无缓解，予复方氯化钠注射液500 ml ivgt快速滴入，听诊双肺满布湿啰音，患者病情迅速恶化，14：25床边监测示BP71/34mmHg，HR 154次/分，血氧未测出，改予0.9%NS 100ml+多巴胺100mg ivgtt迅速滴入，加大氧流量至6L/min；14：37，床边监测示BP 109/73mmHg，予床旁心电图。经积极抢救，患者血压、心率较前好转，腹痛略减轻，急送CT室行腹部CT扫描，结果提示：胸腹主动脉夹层动脉瘤破裂，患者血压下降，心率加快，休克症状加重，向家属交待病情，随时有生命危险，转ICU积极抢救。
医师签名：杨x小抢救记录2010-09-2307：00，5：20患者突发喘憋，张口抬肩，呼吸断续，喉间痰鸣，颜面、爪甲紫绀，心率40次/分，血压测不出。考虑患者肺部重症感染，气道分泌物多，咳痰无力，痰液阻塞气道引起窒息，立即由李白副主任医师组织抢救，间断吸痰2次，吸出黄色黏稠痰液约30ml，立即建立静脉通路，予尼可刹米注射液375mg，盐酸洛贝林注射液3mg iv以兴奋呼吸中枢，盐酸氨溴索注射液30mg iv以化痰。电话急通知家属，征得家属同意，通知麻醉科行气管插管；5：25心电监护示：心率0，血压测不出，呼吸停止，予持续胸外按压，简易呼吸器辅助呼吸，肾上腺素1mg iv st，阿托品0.5mg iv以升压、提高心率；气管插管成功后，从气管插管口处吸出黄色黏稠痰液约50ml。5：35心电监护示室性逸搏心率，心率30~40次/分，血压75/25mmHg，予肾上腺素1mg、阿托品0.5mg iv，多巴胺20mg iv，0.9%NS 100ml+多巴胺80mg ivgtqd以升压、提高心率，盐酸氨溴索注射液30mg iv以化痰；5：40患者无自主呼吸，室性逸搏心率20~30次/分，血压测不出，予便携式呼吸机接气管插管接口处辅助通气，持续胸外按压。5：50心电监护示：逸搏心率20~30次/分，血压测不出，再次予肾上腺素1mg，去甲肾上腺素1mgiv，持续胸外按压，间断予吸痰2次，吸出约20ml黄黏痰液；6：00am心电监护示室性逸搏心率10~20次/分，血压0，持续胸外按压；6：20患者血压0，心率0，呼吸0，持续胸外按压，持续呼吸机辅助通气；6：25患者仍呼吸0，心率0，血压0，双侧瞳孔散大固定，心电图呈直线，宣告临床死亡。死亡直接原因：呼吸衰竭，痰液窒息。参加抢救人员：李x副主任医师、吴xx住院医师。护士：郭xx、王xx。
记录医师：吴xx
