病历中上级医师查房记录的书写内容及要求
【规范要求】
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
【应用举例】
2010-09-18今日陈xx主任医师查房。患者诉腰骶部及双髋关节疼痛，呈钝痛，夜间明显，疼痛无放散，晨僵10分钟，腰背强直，不能采取坐位；无发热，无厌食，无乏力，无体重下降，纳可，眠安，二便调。家族中有类似疾病病史。舌尖红，苔黄腻，脉弦滑。关节疼痛数2个，关节肿胀数0个，关节压痛数16个。患者转侧、翻身困难，生理曲度正常，骶髂关节局部压痛（-），胸廓活动度检查阴性（吸呼气差值7.0cm），Schober试验阳性，指地距20cm，双下肢直腿抬高试验（-），双侧髋关节外展、内收、内旋、外旋无受限，双侧“4”字试验（-），骨盆分离挤压试验（-）。双膝关节浮髌试验阴性，双侧未触及窝囊肿，无骨摩擦感。辅助检查结果：心电图示正常范围心电图。陈主任查房后指示：患者青年女性，慢性病程，腰骶部间断性疼痛12年，腰骶部及双髋关节疼痛，腰背强直，Schober试验阳性，指地距20cm，舌尖红，苔黄腻，脉弦滑，当地医院检查骶髂关节CT提示关节面破坏，HLA-B27阳性。
结合四诊及辅助检查结果，西医诊断：
强直性脊柱炎。中医诊断：痹病成立，证属湿热痹阻、肝肾亏虚。予柳氨磺吡啶肠溶片0.5gtid po以调节免疫，白芍总胶囊0.9 g tid po以抗炎镇痛，中药全身浸浴日1次以清热利湿、活血通络止痛，半导体激光照射以通络止痛，中药汤剂以清热利湿通络、滋补肝肾为法，具体方药如下：
苦参10g川牛膝15g赤芍15g黄柏10g当归30g忍冬藤30g土茯苓15g炙乳没各5g防风10g秦尤10g穿山龙10g羌独活各10g葛根20g
川断15g
寄生15g
炒栀子15g
地骨皮12g
生熟地各30g
4剂水煎服日1剂
医师签名：高xx
