病历中日常病程记录的书写内容及要求
【规范要求】
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
【格式体例】
病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。要求及时、准确、详细，文字清晰简练，重点突出，讨论深入。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。入院及手术后前3天，至少每日记录1次；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
a）病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。
b）各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。
c）新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。
d）原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。
e）详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）。
f）与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。
g）上级医师查房记录要求写明查房者的姓名、技术职务；具体记录对病史、查体的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见。上级医师查房时，应仔细倾听，如实记录，不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名。
h）危、急、重、难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名。
i）专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实记录。
【应用举例】
2010-07-21患者入院第三天，未诉明显不适，纳眠可，昨日小便量1900ml。心电监护示：窦性心律，律齐，HR60~70次/分，BP240/100mmHg。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
检查回报：
肿瘤五项：CA12543.56U/ml。胸片：右上肺感染，建议治疗后复查。
心脏彩超：心包少量积液，主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。腹部B超：右肾囊肿（4.4cmx4.7cm），胆囊多发结石。鉴于患者血压偏高，故临时予硝苯地平片10mg+硝酸异山梨酯片5mg舌下含服以降压，后复测血压：156/70mmHg。患者无咳嗽咳痰，血象不高，肺部听诊阴性，故暂不予抗炎治疗。根据检查回报补充诊断：胆囊结石，右肾囊肿。继续目前治疗，监测血压变化，拟本周五行动静脉痿成形术。
医师签名：刘xx
