入院记录病历单书写内容及要求
【规范要求】
1.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2.入院记录的要求及内容。
1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
i.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
ii.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
ii.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
iv.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、院外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（””）以示区别。
v.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
5）个人史，婚育史、月经史，家族史。
i.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
ii.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、间隔天数、未次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。
ii.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。6）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
7）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
8）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
9）辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。
10）初步诊断是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
11）书写入院记录的医师签名。
3.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。【格式体例】
入院记录
主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。
姓名：职业：
年龄：记录时间：年月日时
民族：发病节气：
婚姻状况：病史陈述者：
出生地：
现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。重点描述主要症状及其持续时间、入院前经过的检查和治疗（要写明主要检查结果、治疗方法、药物及用法、时间与效果）。
既往史：重点记录重要的过去病史。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚育史（月经史）：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史，月经史记录格式为：
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
初潮年龄=行经期天数末次月经时间（或闭经年龄）间隔天数
体格检查：按照体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等顺序进行书写，扼要记录查体的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
体格检查内容应当包括中医望、闻、切诊。应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
专科情况：按各专科检查要求扼要记录。
辅助检查：入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录，并写明该机构名称。如果尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料。
初步诊断：包括中、西医双重诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写入院记录的医师签名。
如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应写在原诊断的左下方，并签上医师姓名和诊断时间。
【应用举例】
入院记录
姓名：甄xx职业：办公室职员
性别：女
入院时间：2010年09月27日12时年龄：45岁
记录时间：2010年09月27日12时
民族：汉族
发病节气：秋分婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人
出生地：北京市
主诉：咳喘反复发作30余年，加重2个月。
现病史：患者30余年前嗅闻“敌敌畏”后出现咳喘，先后于儿童医院、北京中医院等医院治疗，诊为“支气管哮喘”，具体治疗过程不详，此后咳喘反复发作，每因天气炎热或刺激性气味或经前诱发，先后采用口服各种药物、穴位埋藏、吸入药物等治疗措施治疗，症状无明显缓解，每年渐进性加重。10个月前咳喘加重伴声音嘶哑就诊于空军总医院，查喉镜诊为“声带麻痹”，未予特殊治疗；同时查胸部CT示“肺间质性纤维化”。2个月前登山运动后开始出现咳嗽、喘憋，伴有胸闷、心慌，于社区医院口服、静滴消炎药及激素类药物后症状无明显减轻，1周前就诊于我院门诊，予中药调理，自觉症状有所减轻，仍咳喘、胸憋。现为求进一步系统诊治收入我病区。刻下症：咳嗽，痰量较多，色黄质黏，胸闷，喘憋气促，时有心慌，无明显胸痛，怕热，汗出较多，纳差，眠可，二便调。
既往史：支气管哮喘病史30余年。否认高血压、冠心病、糖尿病、关节炎等慢性疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史，否认过敏史。
个人史：出生生长于北京，未到过自然疫源地及地方病流行区，居住及工作环境良好，无粉尘、放射性物质、传染病接触史等。无烟酒嗜好。
婚育史：26岁结婚，G1P1，配偶及女儿身体健康。
家族史：否认遗传疾病病史。
16X二号号10.09.13体格检查
T36.8℃ P96次/分R22次/分BP110/70mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神好，面容正常，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。口唇无明显紫绀，咽部不红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音略粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及明显湿啰音。心率96次/分，心律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。双下肢不肿。生理反射正常，病理反射未引出。舌质黯红，舌苔黄腻，脉象滑数。
辅助检查：血气分析：pH7.360，PCO 258.9mmHg，PO2 70.2
mmHg，SO 2 93.3%，BE 5.8mol/L，BB 53.8 mol/L，HCO 3 33.3 mol/L，TCO 2 35.1 mol/L。全血细胞分析：WBC5.89X109/L，HGB 148gL，PLT257X109/L，L%27.9%，N%62.7%，E%2.5%，B%0.2%。床边心电图：窦性心律，ST-T改变。肺功能检查：通气功能重度混合性障碍，以阻塞为主，弥散功能重度减退；残气量减少，残总比减少，肺总量减少；周边气道阻力增加，中心气道阻力增加，上气道阻力增加，周边弹性阻力增加；支气管舒张功能试验阴性（今日我院急查）。
初步诊断：
中医诊断：喘证
痰热蕴肺
西医诊断：1.慢性阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病？
Ⅱ型呼吸衰竭
2.支气管哮喘
医师签名：刘xx
