中医病历单书写基本要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。中医病历单书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
1.1文字、格式及用语要求
a）中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精练，书写整洁，应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。简化字应以1964年国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准。
b）病历中所涉及的计量单位按我国的有关标准书写，数字采用阿拉伯数字。
c）病历单书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
d）病历中每页上均应填写患者姓名、病历号和页序号。
e）医师签名位于右侧，字迹必须清晰易辨。计算机打印病历应有医师手写签名。
f）病历单书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
g）病历中护理记录按照国家中医药管理局颁发的有关护理文件书写要求书写。
1.2病历单书写人员资格要求
a）入院记录由经治医师书写，首次病程记录由经治医师或值班医师书写。门急诊病历记录应当由接诊医师书写。
b）日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
c）手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
d）进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
e）病历其他部分书写人员资格见相应章节。
1.3病历单书写的时限
a）“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“有创诊疗操作记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求及时完成。
b）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
c）“首次病程记录”要求在患者入院8小时内完成。
d）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
e）手术记录应当在术后24小时内完成。
f）“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。
g）“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。
h）“病历首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后两周内完成。
1.4病历的修改
a）病历是重要的医疗文书。病历单书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
b）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。主治医师、主任医师、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病历单书写质量，发现问题及时纠正。
c）住院病历经各级医师签署首页并归档后，不能再做任何修改。
1.5病历单书写基本要求
a）病历单书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
b）每份病历一般应体现三级医师查房。
c）各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序，标记清楚。要求有专用化验单、检查报告单粘贴纸。
d）存档于医疗机构的病历按国家有关档案管理法规保存。
e）病历单书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。
f）计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
g）病历单书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
h）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
i）病历单书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
j）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
1.6病历排列顺序
1.6.1住院期间的住院病历排列顺序a）体温单（按日期先后倒排）。
b）长期医嘱单（按日期先后倒排）。
c）临时医嘱单（按日期先后倒排）。
d）住院记录。
e）首次病程记录。
f）病程记录（顺接在首次病程记录之后）（按页数次序顺排）。
g）术前小结。
h）术前讨论记录。
i）手术同意书。
j）麻醉术前访视记录。
k）麻醉同意书。
1）手术记录。
m）麻醉记录单。
n）手术清点记录。
o）手术安全核查记录。
p）手术护理记录单。
q）术后首次病程记录（与术前病程记录分开，另页书写）。
r）会诊记录单（按会诊日期先后顺排）。
s）各种特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素检查等）（按检查日期先后顺排）。
t）放射检查报告单（包括X线摄片报告单、X线造影报告单、CT检查报告单、MRI检查报告单、介入检查报告单等）（按检查日期先后顺排）。
u）特殊治疗记录单（如血液透析记录单、放射治疗记录单、物理治疗记录单等）。
v）病理检查报告单（按检查日期先后顺排）。
w）检验报告单。
x）其他原始资料，如病重（危）通知书、知情同意书等。
y）有关护理记录。
z）住院病历首页。
aa）住院证。
bb）前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。
cc）外院诊疗资料。
dd）有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）。
1.6.2出院后的住院病历装订顺序a）病历首页。
b）出院记录或死亡记录。
c）住院证。
d）住院记录。
e）首次病程记录。
h）病程记录（顺接在首次病程记录之后）。
g）术前小结。
h）术前讨论记录。
i）麻醉术前访视记录。
j）手术同意书。
k）麻醉同意书。
1）手术记录。
m）麻醉记录单。
n）手术清点记录。
o）手术安全核查记录。
p）手术护理记录。
q）术后首次病程记录。
r）会诊记录单（按会诊日期先后顺排）。
s）死亡病例讨论记录。
t）其他原始资料，如病重（危）通知书、知情同意书等。
u）各种特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素检查等）
（按检查日期先后顺排）。
V）放射检查报告单（包括X线摄片报告单、X线造影报告单、CT检查报告单、MRI检查报告单、介入检查报告单等）（按检查日期先后顺排）。
w）特殊治疗记录单（如血液透析记录单、放射治疗记录单、物理治疗记录单等）。
x）病理检查报告单（按检查日期先后顺排）。
y）检验报告单。
z）长期医嘱单。
aa）临时医嘱单。
bb）体温单。
cc）有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）。
dd）前次住院病历、死亡病例的门诊病历或急诊病历。
ee）院外医疗资料。
ff）随访记录。（凡两次以上住院病历，按住院顺序先后装订）。
