妇科门诊病历记录
门诊记录
姓名：王X性别：女年龄：45岁门诊号：XXX
初诊记录
2008年3月18日
主诉发现“子宫增大”10年，经期延长、经量增多1年。
病人于10年前体检时做B超发现“子宫增大，提示子宫肌瘤（具体大小不详）”，未予特殊处理。于1年前始出现经量增多，伴血块，量多时可用30~~40片卫生巾，经期由原来3天延长至5~6天，月经周期无明显改变。未行任何诊洽。半年前开始偶感下腹坠胀、腰背酸痛，并可于清晨自行扪及下腹部包块，于妇产医院就诊行B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，建议住院行子宫全切术，病人拒绝。近1月开始感头晕、心慌、乏力，伴尿频、便秘。来我院门诊检查血常规：Hb67g/L。以“子宫肌瘤、中度贫血”收入院。
既往史平素健康，月经初潮15岁，每30天行经3天，末次月经为2008年3月8日，22岁结婚，GsP1，1984年顺娩一活女婴，1990年行最后1次人.流产。
查体体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压14.7/9.13kPa（110/70mmHg）。贫血貌，睑结膜苍，双肺未闻及干、湿音。心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部咯膨隆，下腹正中脐下3指处可触及一包块上极，表面不甚光滑，活动尚可，无压痛。双下肢无水肿。余未查及异常。
妇科情况外阴已婚已产型；阴道畅，分泌物淡黄色、黏稠，量中，无臭味；宫颈咯肥大，直径3cm，轻糜，浅表型，无举摆痛；子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有结节感，活动尚可，无压痛。双附件未扪及异常。
辅助检查血常规：Hb67g/L。
1.病情较重1.子宫肌瘤
2.收入妇产科2.中度贫血
李白
