外科门急诊病历记录
门诊记录
姓名：秦XX性别：女年龄：48岁门诊号：XXX
初诊记录
2008年3月12日
主诉左耳耳鸣、听力下降10个月，左面抽搐2周。
病人于2007年5月底无诱因出现左耳耳鸣、听力减退，因程度轻微，未引起注意，未曾治疗。可以从事正常工作。2007年9月出现左耳听力较前明显下降，右耳听力正常，在山东省XX市人民医院就诊，考虑为“神经性耳聋”，给予口服药物洽疗，未见好转。2008年2月28日出现左侧耳前、面部、口角抽搐，在山东省XX市人民医院考虑为“旗瘤发作”，住院治疗4天，共抽搐7次，伴头晕，行头颅MRI检查示：左侧听神经瘤。为进一步治疗来我院就诊，病人发病以来无头痛、无恶心及呕吐、发热及肢体活动障碍、无面部麻木及声音改变，精神及食欲好，睡眠及大小便正常，体重无减轻。
体检左耳前下有约3cmX3cm痛温觉及轻触觉减退，右侧正常。双侧颞肌、咀嚼肌无萎缩，张口无歪斜，双侧额纹对称，闭眼对称有力，鼻唇沟无变浅，鼓腮无漏气、示齿时口角无歪斜、舌前2/3味觉正常。右侧听力正常，左侧听力明显减退，Rinnes test气导大于骨导。处理住院进一步诊治初步诊断左侧听神经瘤
程XX
急诊记录
姓名：王XX性别：男年龄：45岁门诊号：Xxx
2008年9月21日19：30主诉工地干活时从2楼摔下伤及头部出现昏迷及左耳流血40分钟。
40分钟前工地干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来。途中呕吐2次，为胃内容物。伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。
检查呼吸15次/分，脉搏60次/分，血压21.3/13.3kPa（160/100rmmHg），深昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢无明显骨折。
神经系统左侧瞳孔散大0.6cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反射减弱。角膜反射及咳嗽反射均消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧Barbinskis征（+），腹壁及提睾反射不能引出。
1.头颅正侧位X线片（床旁）1.颅脑外伤，特重型
2.急查血常规及出血时间、凝血时间2.左侧颅内血肿
4.剃光头
4.头皮裂伤（右枕）
5.配血800ml
5.头皮擦伤（左前额）
6.与家属交代病情，准备行急诊开颜
探查颅内血肿清除术
程XX
