内科门急诊病历记录
门诊记录
姓名：孙X性别：男年龄：21岁门诊号XXX
初诊记录
2008年8月19日
主诉间断脓血便5年，加重1周。
病人于2003年开始因进食不洁食物后出现便次增多，便中带脓血，每日约排便5~7次，为不成形稀便，伴左下腹隐痛，以排便后为甚，疼痛无明显放散，无发热。曾在外院行肠镜检查，诊断为“溃疡性结肠炎”，经“口服柳氮磺胺吡啶片”及灌肠治疗后，病情好转，但仍有间断发作性脓血便，1周前上述症状加重，每日排便8~10次，伴左下腹隐痛再次来诊。病人无发热，体重无变化。过去无其他疾病病史。
体检脉搏70次/分，血压14.7/9.33kPa（110/70mmHg），一般情况可，心肺未查及阳性体征，腹部平软，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
1.预约电子结肠镜检查溃疡性结肠炎
2.手术感染八项，肝功全套
3.柳氮磺胺吡啶片1.0g口服，4次/日
李白
复诊记录
2008年8月22日
病人肠镜检查结果提示溃疡性结肠炎（以左半结肠为著），病人目前病情仍无明显缓解，便中脓血较多，伴低热，体温最高38℃。
体检体温38℃，脉搏70次/分，血压14.7/9.33kPa（110/70mmHg），一般情况可，心肺未查及阳性体征，腹部平软，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块。
处理收入院治疗诊断溃疡性结肠炎
李白
急诊记录
姓名：王X性别：男年龄：35岁门诊号XXX
初诊记录
2008年2月10日间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。
呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕血及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。
体检脉搏100次/分，血压14.7/9.33kPa（110/70mmHg），神志清楚，发育正常，胸廓对称，即诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常，未引出病理反射。
1.急诊观察室留观1.十二指肠球部溃疡并出血
2.测血压、脉搏4小时一次2.肿瘤待除外
3.5%葡萄糖1000ml静脉滴注
4.5%葡萄糖盐水1000ml静脉滴注
5.奥美拉唑（洛赛克）40mg静脉滴注，每日2次6.酚磺乙胺（止血敏）0.5g静脉注射，每日3次
7.氨甲苯酸（止血芳酸）0.1g静脉注射，每日3次
8.凝血酶2000U口服，每日3次
9.申请急诊电子胃镜检查
李白
