病历的整理保管与使用
一、病历的整理
病历由医护人员共同负责整理。
1.新入院病人，由值班护士准备体温单、医嘱记录单、病历纸、检验记录单；其他各单可于住院过程中由有关人员随时补充。
2.住院病历的各种检查报告单及会诊记录单等先由护士夹在住院病历体温单之前，待病室巡诊后，由经治医师排入病历有关项内。
3.住院病历的体温单、医嘱记录单、护理病历、特别护理记录单，由护士逐日逐次填写，麻醉前访视单、麻醉记录单由麻醉护士或麻醉医师填写，其余均由经治医师填写，所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，以提高病历质量。
4.病人出院时，由住院医师或实习医师填写病历首页，并经主治医师或主任审签后，由总务护士或护士长将病历等按规定顺序整理后，送至出院会计室结账，48小时内由会计室将病历送至病历室，1个月内由科主任检查病历单书写质量和各种记录是否齐全，补充完善并签发后归档。
二、病历的保管
（一）入院病历的管理
病人入院时，由接诊室或住院处护士用钢笔正确填写病历首页中的有关项目内容，并直接按数字顺序、时间的发展，采用一人一码制，编排住院号，填入病历首页和住院证右上角。再次住院病人应查找首次住院号并填入。然后将病历首页、住院证等随病人一起送往病房。经治医师根据需要可向病历室办理借用旧病历手续。
（二）出院病历的归档程序
1.病人出院前1天，经治医师将门诊病历、出院小结、住院病历、出院证，必要的诊断证明书和出院后用药处方等填写完整，交主治医师审核签字后，由总务护士或护士长将病历按规定顺序整理，送至出院会计室结账，由会计室填写病历首页中的各项住院费用后，48小时内将病历送至病历室及门诊部。
2.病历室收到出院病历后，必须按规定做到：“四查、一通知”，即：查点出院病历份数与出院人数是否一致，如有缺少应及时查找；查病历首页各项是否填写完整；查病历排列顺序是否正确；查病历单书写质量是否符合要求。通知有关人员对病历的一般缺陷进行允许的修正和补充。
3.对病人出院后才收到的一切诊疗结果报告单，如病理检查报告单，特殊检查报告单及各种检验单等，应及时送交病历室归人病历，以保证病历的完整性。
4.将整理好的病历，加盖封面、封底或装入封袋，并在封面显著的地位戳印或以墨水正楷书写病历号码、姓名、入院及出院日期，然后装订。死亡病人的门诊病历、产妇产前检查病历应附于本次住院病历之后。
5.对整理、装订、分类编码完整的病历，病历室应送医院管理质量控制办公室进行病历质量检查，然后送回病历室进行逐份病历首页的微机输入处理，月终由统计室产生各科登记表及统计报表。
6.要求各临床科室主任医师每月底对所出院的病历进行讨论，并检查病历单书写质量和各种记录是否齐全，补充完善后签字。病历室将符合要求的病历按病历号顺序数字排列归档。
7.收到病区用毕退回的他院病历，应及时在病历收发本上登记后，挂号寄还。
（三）病历的保存
保存病历的目的：①进行交流；②医疗的连续性；③用于医疗评价；④作为历史资料；⑥提供医学法律依据；⑥用于统计；⑦用于科研及教学。
1.病历应由病历室统一集中保存，不得丢失。病历的保存期按国家卫生部1994年8月29日发布的第35号令《国家机构管理条例实施细则》执行，即“医疗机构的门诊病历的保存期不少于15年；住院病历的保存期不得少于30年”。对特殊病历设专人专柜保管，根据需要可永久保存。
2.同一病人的多次住院病历，应按先后顺序汇集装订，如发现同一病人使用两个或多个病历号时，应立即去新留旧，并通知住院处将新号码给其他入院病人使用，避免产生缺号、漏号现象。
3.凡2次以上住院病人的病历，须添一张再次入院目录，主要项目包括序号、入院日期、科别、出院日期、主要诊断和手术名称、治疗结果、总页数、整理人和需要说明的问题。
4.病历室人员应定期检查病历保管情况，如发现有抽借、漏档、破损，应立即纠正和修复，对长期外借未还者，及时催还。
5.病历库房应经常保持整洁，保存病历的场所应符合国家档案局规定的基本要求，即库房的温度应控制在14~24℃，日变化不超过士2℃；相对湿度应控制在45%~60%，日变化不超过士5%。病历室内必须备有消防灭火器材，禁放易燃易爆物品，禁止吸烟，以确保安全。另外还应防鼠、防霉、防蛀、防尘、防紫外线等。
三、病历的使用
1.三级医院以上的病历室，应设有出院病历讨论室或病历阅览室、病历质量研究室等，在有条件的医院应配备完整的检索工具及必要的现代化办公设备。
2.临床医师需用病历时，必须向病历室办理借阅手续，不得控自从病历室或出院会计室携走病历。进修医师、护士借阅病历，需持有上级医师或本院医师、护士长签名的借条，方可借阅。
3.凡因医疗、教学、科研需要大批量借阅病历时，可由本院医师出具借条提前3天与病历室联系办理借阅手续。每次借阅病历份数一般不超过50份，借阅期限不超过2周，必要时可以办理续借。对逾期未还者，停止借阅，待归还后再借。
4.病人转科、会诊或到他科检查治疗时，其病历应由病室工作人员递送，不得交出病人本人或其家属甚至其他病人携带。如有遗失，概由病室护士长负责追查。
5.其他医疗单位或部门，需借病历参考者，应由该单位出具公函经医务处批准，病历室负责摘抄、摄影、复印等方法，在校对无误后，经手人签名并加盖病历室公章。
6.病历是医院的宝贵财富，是医学法律的依据，使用者应对病历妥善保管爱护，不得任意丢弃、自行拆散或涂改，不得长期不还。
