病历排列顺序

时间:2024-11-07 05:44:04

病历排列顺序

一、住院期间病历排列顺序

1.体温单(按时间先后倒排)。

2.医嘱记录单(按时间先后倒排)。

(1)长期医嘱记录单(按时间先后倒排)。

(2)临时医嘱记录单(按时间先后倒排)。

3.入院病历与入院记录(包括各专科表格病历)。

4.病程记录:一般病情记录,阶段小结,交、接班记录,出院小结等。

如有手术应有:

(1)术前小结、术前讨论;

(2)麻醉前访视单;

(3)手术审批资料、手术同意书;

(4)麻醉记录单;

(5)手术记录;

(6)术后病程记录;如再有手术,应按照先后顺序接在下面。

5.会诊记录。

6.特殊检查、特殊治疗同意书(按时间先后顺排)。

7.辅助诊断检查报告单(按检查名称汉语拼音排序,同一类报告按时间先后顺排)。

8.特殊治疗记录单(按时间先后顺排)。

9.病理报告单(按时间先后顺排)。

10.检验报告单(按时间先后顺排,自上而下,浮贴于专用纸左边)。

11.特别护理记录单(按时间先后顺排)。

12.病历首页。

13.住院证(接诊病历)。

14.门诊病历。

15.上次住院病历或其他行政证明、外院病情介绍等。

二、转科后病历排列顺序

转出科的转出记录、入院病历、入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项,按前述住院期间病历排列次序规定排列。

病历排列顺序

三、出院(转院、死亡)后病历排列顺序

1.病历首页。

2.死亡报告单。

3.入院记录与入院病历(包括各专科表格病历)。

4.病程记录:一般病情记录,阶段小结,交、接班记录,转出、转入记录,出院小结,死亡小结,死亡讨论等。

如有手术应有:①术前小结、术前讨论;②麻醉前访视单;③手术审批资料、手术同意书;④麻醉记录单;⑤手术记录;⑥术后病程记录。

如再有手术,应按照先后顺序接在下面。

5.会诊记录(按会诊时间先后顺排)。

6.特殊检查、特殊治疗同意书。

7.辅助诊断检查报告单(按检查名称汉语拼音排序,同一类报告按时间先后顺排)。

8.特殊治疗记录单(按时间先后顺排)。

9.病理报告单(按时间先后顺排,小单应贴在标准单上)。

10.检验报告单(按时间先后顺排,自上而下,浮贴于专用纸左边)。

11.医嘱记录单(按时间先后顺排)。

12.体温单(按时间先后顺排)。

13.特别护理记录单(按时间先后顺排)。

14.新生儿病历(产科)。

15.其他。

16.门诊病历(死亡病人的门诊病历和住院病历合订)。

注:凡2次以上住院病历或其他医院记录,依顺序钉在最后(如住院病历与门诊病历一并保存者,则钉在门诊病历之前)。