病历排列顺序
一、住院期间病历排列顺序
1.体温单(按时间先后倒排)。
2.医嘱记录单(按时间先后倒排)。
(1)长期医嘱记录单(按时间先后倒排)。
(2)临时医嘱记录单(按时间先后倒排)。
3.入院病历与入院记录(包括各专科表格病历)。
4.病程记录:一般病情记录,阶段小结,交、接班记录,出院小结等。
如有手术应有:
(1)术前小结、术前讨论;
(2)麻醉前访视单;
(3)手术审批资料、手术同意书;
(4)麻醉记录单;
(5)手术记录;
(6)术后病程记录;如再有手术,应按照先后顺序接在下面。
5.会诊记录。
6.特殊检查、特殊治疗同意书(按时间先后顺排)。
7.辅助诊断检查报告单(按检查名称汉语拼音排序,同一类报告按时间先后顺排)。
8.特殊治疗记录单(按时间先后顺排)。
9.病理报告单(按时间先后顺排)。
10.检验报告单(按时间先后顺排,自上而下,浮贴于专用纸左边)。
11.特别护理记录单(按时间先后顺排)。
12.病历首页。
13.住院证(接诊病历)。
14.门诊病历。
15.上次住院病历或其他行政证明、外院病情介绍等。
二、转科后病历排列顺序
转出科的转出记录、入院病历、入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项,按前述住院期间病历排列次序规定排列。
三、出院(转院、死亡)后病历排列顺序
1.病历首页。
2.死亡报告单。
3.入院记录与入院病历(包括各专科表格病历)。
4.病程记录:一般病情记录,阶段小结,交、接班记录,转出、转入记录,出院小结,死亡小结,死亡讨论等。
如有手术应有:①术前小结、术前讨论;②麻醉前访视单;③手术审批资料、手术同意书;④麻醉记录单;⑤手术记录;⑥术后病程记录。
如再有手术,应按照先后顺序接在下面。
5.会诊记录(按会诊时间先后顺排)。
6.特殊检查、特殊治疗同意书。
7.辅助诊断检查报告单(按检查名称汉语拼音排序,同一类报告按时间先后顺排)。
8.特殊治疗记录单(按时间先后顺排)。
9.病理报告单(按时间先后顺排,小单应贴在标准单上)。
10.检验报告单(按时间先后顺排,自上而下,浮贴于专用纸左边)。
11.医嘱记录单(按时间先后顺排)。
12.体温单(按时间先后顺排)。
13.特别护理记录单(按时间先后顺排)。
14.新生儿病历(产科)。
15.其他。
16.门诊病历(死亡病人的门诊病历和住院病历合订)。
注:凡2次以上住院病历或其他医院记录,依顺序钉在最后(如住院病历与门诊病历一并保存者,则钉在门诊病历之前)。