病历中的转院记录及死亡报告
一、转院记录书写要求及示例
住院病人因病情需要转他院治疗时，必须经科主任或负责主治医师及医务科（处）同意后，与他院联系派会诊医师前来会诊，经同意后病人携带转院记录后方可转院。
转院记录内容包括：
1.一般项目住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、转院时所在科别及病区等。
2.入院时诊断，最后诊断以及病理诊断，须包括主要及次要诊断。
3.入院时主要病史、体格检查及检验等主要发现。住院过程中的病情演变及治疗经过。
4.转院原因及必要的说明。
5.各级医师署名并加盖公章。
转院记录
姓名：王XX，性别：女性，年龄：42岁，婚否：已婚，单位职业：XXX厂工人。因转移性右下腹痛12小时于2008年12月5日急诊入院。病人于2008年12月4日18：00始感中上腹部有阵发性钝痛，伴恶心、呕吐，晚22：00转移至右下腹，呈持续性胀痛；次辰来院急诊，收入院。病人过去有血吸虫疫水接触史。以往无精神病史。自去年4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。半年后情绪消沉，坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。10月10日经XX区精神病防治所诊断为“精神分裂症，偏执型”。
入院时检查一般情况好，体温37.6℃，心肺正常，腹平软，右下腹固定压痛，轻度肌紧张，肠鸣音正常。血白细胞计数12X109/L，N84%，L16%。胸透正常。入院诊断为急性化脓性阑尾炎。入院后立即于持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术；阑尾明显充血、水肿，尖端附有脓苔。手术过程顺利。术后恢复佳，切口愈合等级Ⅱ/甲。
病理报告（病理号S911759）：急性化脓性阑尾炎，有血吸虫卵沉积。最后诊断：①急性化脓性阑尾炎；②慢性血吸虫病；③精神分裂症，偏执型。现系术后第九天。住院期间精神症状继续进展，前日上午曾邀XX医精神病防治所张XX医师会诊，同意转院诊治。
医师王XX
2008年12月14日
二、死亡报告书写要求及示例
住院病人死亡后1周内，科主任或负责主治医师应召集有关医师及护理人员进行死亡病例讨论，以检查工作，总结经验教训。住院医师应于讨论后及时书写死亡报告，一式两份，交主治医师、科主任审签后，报医务科（处）转请院首长审批。
死亡报告内容包括：
1.一般项目住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、死亡时间、死亡时所在科别及病区等。
2.入院时诊断、死亡时诊断、病理诊断及并发症，须包括主要及次要诊断。
3.入院时主要病史、体征及检验等主要发现。
4.住院经过及死亡时情况，包括诊疗措施、病情演变及临危时抢救的主要情况。
5.死亡原因。
6.医护工作检查，包括有关的经验教训。
7.各级医师署名，院首长意见及署名。
死亡报告
病案号XXX门诊号XXX
姓名：李白，性别：男，年龄：7岁，婚否：未婚，民族：汉族，籍贯：山东省济南市，单位职业：山东省济南市XX学院李白之子。入院时间：2007年10月24日15：00死亡时间：2008年3月14日15：13
临床诊断：1.颅内出血，2.急性淋巴细胞白血病，3.呼吸道感染
病理解剖诊断：无
病情及治疗经过摘要：病人于去年1月因发热、乏力，在当地医院经血常规、骨髓检查确诊为急性淋巴细胞性白血病，给予VDLD方案化疗未缓解，转往北京儿童医院就诊，骨髓检查原淋加幼淋18.5%，bcr/abl融合基因（+），免疫分型为普通B细胞型，脾大，予VM26/AraC及VD方案、BFM95ALLHR方案化疗达完全缓解。
2007年10月病情复发，骨髓检查原淋加幼淋62.5%，入院进一步治疗。贫血貌，激素面容，皮肤无黄染，未见出血点，浅表淋巴结不肿大，心肺未见异常，肝脾肋下未触及。
诊疗经过：病人入院后经血常规、骨髓象检查，诊断为急性淋巴细胞性白血病，给予小剂量AraC化疗，口服STI571治疗，1月后复查骨髓象示完全缓解。12月15日再次复发，骨髓增生被度活跃，原淋加幼淋80.5%，予VDLCP方案化疗1疗程未缓解，羟基脲、小剂量AraC、格列卫及支持对症治疗。病人间断发热，合并肺部感染，外周血常规白细胞高，有幼稚淋巴细胞，分叶为0.00，PLT5X109/L，Hb6080g/L。以支持、对症治疗为主，输红细胞、血小板、白蛋白、丙种球蛋白、抗生素等。
病人从3月13日上午10：00起出现四肢间断抽搐，意识不清，右侧巴宾斯基征阳性，考虑颅内出血，给予地西泮镇静，甘露醇、呋塞米脱水等治疗，病人高热不退，逐渐转为深昏迷，四肢肌肉不自主抽动，压眶反射消失，家长拒绝继续抢救，患儿于3月14日15：13呼吸、心跳停止。
死亡原因：1.颅内出血，2.急性淋巴细胞白血病，3.呼吸道感染
科主任：王XX经治医师：薛X
院首长审查意见：同意
2008年3月19日
