病历单首页
1.病案首页是统计医疗工作质量的原始材料，对住院病人身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义。病案首页中所有项目均应认真填写不得空缺。
2.于病人出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师审阅并签字（必要时主任医师复阅签名）。再由护士长或总务护士将出院病案顺序整理完善，然后送交出院会计室结帐，结帐完毕在48小时内由会计室送交病案室。
3.病案首页的第一部分，应由住院处接诊人员于病人入院时填妥，其余部分由病区住院医师填写，填写方法及注意点如下：
（1）第一部分包括姓名、性别、出生日期、年龄、职业、工作单位、出生地、民族、国籍等项，其中年龄应填实足年龄，婴幼儿应记明月数及天数。有医疗保险者应注明医疗保险号，非军人应注明身份证号。本人常住地址及联系人姓名、详细地址、包括邮编及电话号码要详细明确。注明人员类别、身份及费别。记明入院方式、入院情况及接诊日期。如入院后发现某项记载不合要求。经治医师应予及时纠正。
（2）凡是数字选择项目，应在有关数字上打勾。
（3）病区各级医师姓名应由个人亲笔认真清楚签署全名，主任医师应亲自签名。
（4）诊断门诊或急诊诊断着重填写主要诊断。入院初步诊断指入院记录所记的诊断。出院诊断应记明住院期间所曾发现并明确的一切疾病诊断及伤残名称，按主次顺序编排。如先后住过2个或2个以上科室，有几种主要病可酌情按主要病发现先后排列，注意不要漏次要诊断，如肠寄生虫病，耳鼻咽喉科疾病或畸形等。2002年起各种疾病诊断均应按ICD-10编码。
（5）确诊日期、出院日期应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。住院天数：入院出院合计1天。
（6）出院诊断中各项疾病的治疗结果、治疗天数应分别列入。治疗结果根据情况分别写明：“1.洽愈；2.好转；3.无效……等”记以阿拉伯代码。治疗天数：各病治疗天数应分别计算，各病治疗天数之和不必等于总住院天数。
（7）损伤或中毒的外部原因，如意外触电、房子着火、撞车、服错药、服化学品自杀等，或被他人用匕首刺伤，被车门轧伤等，不可笼统填写车祸、外伤等。死亡病例应记明死亡原因，是否尸检。
（8）手术记明住院期间所施行的各种大小手术，包括手术日期、手术医师及其编码，手术名称、手术操作编码、手术类型、麻醉方式、切口类别及愈合等级等。麻醉方法记明麻醉种类，如全身麻醉、神经阻滞、椎管内麻醉等。切口类别及愈合等级参见附录X填写。
（9）病理诊断指活体组织检查或外科手术切除的脏器，或尸检所进行的病理组织学诊断。药物过敏：应填写具体药物或化学品名称。
（10）危重情况注明危重持续日数、抢救次数及抢救成功次数。对于急、危重病人的连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算；经抢救后病情平稳24小时以上后又出现危急情况，须进行再抢救者，按第2次抢救计算；如病人有数次抢救，但最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救为失败。每次抢救除记人病程记录外，应有特别抢救记录（包括抢救的起始时间和抢救经过）。慢性消耗性疾病的临终前救护，不按抢救计算。人住ICU、CUU天数，特级护理和一、二级护理日数，发生褥疮次数，注明病人血型，输血次数及输血总量，有无输血、输液反应及次数。
（11）院内感染及其他并发症应记明名称、发生日期、ICD-10编码、治疗结果及治疗天数。其中较重要者应记入出院诊断项目内，并应记明其治疗结果及治疗天数。
（12）诊断符合情况分列5项，可按“1.符合；2.不符合；3.无对照”分别打勾。
（13）住院费一栏由出院会计室负责填写，各类费用应分别开列，不得笼统、含糊。
（14）是否随访。病案质量评定分甲、乙、丙，主要由主治医师负责评定，科主任审核。
