电子病历的临床应用
一、电子病历的概念及作用
电子病历，又称作ECR（Electronic Care Record）或CPR（Computer Paticnt Re-cord），是通过计算机信息技术手段，建立、存储、传输和调用的电子医疗记录的总和，是记录有关病人健康、医疗、医护的终身电子信息载体，由医务人员客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。电子病历的应用并非由目前的纸质病历向电子媒体的简单转移，而是采用信息技术将文本、x线图像、B超图像等有关病人的多媒体信息综合处理，它包含病历文书、各种医嘱、检查与检验结果，涵盖文字、数字、图像、医学影像等，是以多种电子介质为载体的临床医学资料。
二、电子病历的特点
1.信息量大，质量更高。
电子病历除包含纸质病历的所有内容，还提供了超越纸质病历的功能。其信息整合功能可从形式上将不同的信息整合成“以病人为中心”的信息系统，从内容上将病人的各类诊疗信息集成，从时间上将病人历次门诊、住院诊疗信息按时间序列集成。电子病历可以有效避免临床医师在病历单书写时的缺项、漏项以及病历单书写的随意性，使书写出来的病历达到格式上的规范化、记录上的完整性，有效保证了病历的质量。
2.流通便捷。
电子病历可使病人所有信息在医院内无障碍流通；实现了各项检查预约影像学资料、检验结果、用药信息自动传递，取消了医嘱转抄，减少了医护差错，使整个医疗过程更加方便快捷。
3.调阅方便。
电子病历使医疗信息由封闭式走向开放式。各级医务人员在不同的岗位均可利用服务器系统调阅病历，获取各自所需的信息，有助于医师积累临床诊治经验，提高医疗技术。卫生行政管理部门也可随时调阅病历，进行实时临床监控。
4.存储和查阅简易、方便。
电子病历可节省以往纸质病历资料所占用的大量存储空间，且可保证病历资料的完整、及时、可靠，保存容量大、时间长，管理方便，为医院的医疗、教学、科研提供了极大的方便，提高了医护人员的工作效率。
5.时效性强。
病人就医时可授权医师查阅自己的电子病历，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因病人记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医师确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵的时间。
6.信息共享。
提高了医院的科学化管理水平，使疑难复杂病历的专家讨论、远程会诊和学术交流更加容易实现，对教学、科研、甚至医学科学的发展都将起到积极的促进作用。
三、电子病历单书写
电子病历的记录，完全按照国家卫生部《病历单书写基本规范》执行，通过计算机系统记录病历。记录者以自己的身份登陆电子病历系统进行记录，后者根据身份识别信息自动记录录人者以及进入和退出系统的时间，各类医疗记录录人和确认时间。记录者在病历录人过程中可以通过特定的录人模板，提示录入项目；在记录过程中，对同一病人病历单内容中的重复信息可以通过自动生成或复制的方法录人，提高了录人速度。住院病历首页的各项数据，可以通过软件系统自动从各工作环节获得或生成。
四、电子病历存在的问题
1.法律地位难确定。
根据2005年4月1日起实施的国家《电子签名法》中的有关规定，我国目前部分医疗机构使用的电子病历系统还无法完全满足上述规定中的法律要求，因此，医疗机构在诉讼中提供的电子病历的合法性仍在不断受到患方当事人的质疑。
2.信息的无形性。
传统的病历资料毋须依额于其他介质就可独立重现，而电子病历的产生和重现依赖于计算机硬盘等特定的电子介质，后者直接削弱了电子病历的证明力度。
3.信息的易破坏性。
病历是具有法律效力的医疗文书，一旦形成，即具有法律效力，不允许修改和完善。电子病历使用电磁介质，储存的数据很容易被人为修改，且修改后不易留下痕迹，事后追踪和复原变得极为困难。
4.信息的多样复合性。
电子病历的书写依赖具有集成性、交互性、实时性的计算机及其网络系统，其技术含量较高，未受过计算机专业培训的人员难于准确理解、辨别与认识，要求医务人员有较高水平的计算机操作能力。
5.雷同病历的出现。
标准的电子病历单书写模板的使用，一方面减轻了医师书写病历的繁重劳动，另一方面也造成了患同一疾病的不同病人出现雷同病历，使电子病历的可信度减低，也给教学和科研带来影响。
6.保密性。
信息储存存在较大漏洞，个人隐私容易泄露。
五、电子病历使用注意事项
1.电子病历的建立。
电子病历应当由符合《中华人民共和国执业医师法》的合法执业人在病人到医疗机构就医时开始建立。
2.电子病历的记录。
应当客观、真实、规范、完整，所使用的医学用语应标准化。
3.限制使用。
不得随意复制病人的电子病历并将其置于不受保护的存储介质中。在电子病历记录过程中，对同一病人病历单内容中的重复信息可以通过自动生成或复制的方法录入，但记录者应对生成或复制的内容进行校对。不同病人之间的资料不可以复制。
4.修改权限。
电子病历的修改权限，依照《病历单书写基本规范（试行）》中对纸质病历的修改权限的要求逐级执行。医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份识别，所修改的内容由该身份持有者负责。
5.法律效力。
电子病历必须通过打印形成纸张记录并经手工签字后按照病历管理规定归档保存，二者内容必须一致。打印的电子病历，经手工签字后与手工纸质病历具有同等法律效力。
