住院期间病历单书写的内容与要求
住院病历单内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医崛单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
住院志是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。
一、入院记录（标准式）
一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、职业及工种、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采集日期、病史记录日期、病情陈述者。
主诉病人感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。
如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。
不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、水肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。
现病史
1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度、缓解方法、伴随症状及其他相关因素。
3.按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
4.过去检查及治疗情况。
5.对意外事件、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观揣测或评论。
6.书写中西医结合病史时，按卫生部印发的《中医、中西医结合病历单书写基本规范（试行）》要求书写。
7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或综合记录。与本科疾病无关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。既往史记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简；如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病，则宜改在现病史中记述。
1.一般健康状况健康或虚弱。
2.急性传染病及皮肤病史按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果，有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记人此段中备查。
3.是否曾预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。
4.按系统询问有关疾病，包括五官科、呼吸系统、循环系统、消化系统、血液系统、泌尿生殖系统、内分泌代谢系统、神经精神系统、运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
个人史
1.出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。
2.生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度。
3.过去及目前职业及其工作情况（包括参加工作时间、工种、职务），有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病病人等接触史。
4.女性病人月经史自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：
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5.婚姻史结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。
6.生育史妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
家族史
1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家族中有无相似病人。
对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。
体格检查体格检查应注意光线充足，病人体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危病人则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女病人时，须有第三者在场。
一般状况体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记录身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（是否清晰、流利、对答切题），检查时是否合作等。
皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫凝、皮疹、色素沉着、血管蜘蛛痣、癫痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（倾下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、痿管或瘢痕。
头颅：大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼部：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔（大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时进行眼底检查。
耳部：耳郭有无畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。
鼻部：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。
口腔：呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位、震颜；口腔黏膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂（腭垂）是否居中，吞咽是否正常。
颈部：是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部：
胸廓：形状，是否对称，运动程度，肋间饱满或凹陷，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况，包括乳头位置，乳房大小，皮肤性状（有无红肿、橘皮样外观、压痛、肿块等）。
肺脏：视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动是否对称。
触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩接感。
叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干啰音、湿啰音。
心脏：视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。
触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩接感（部位、时间强度）。
叩诊：左有心界线以每肋间距胸骨中线的厘米数记载或绘图表示。
听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三心音、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二心音的强弱。有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部位、向何处传导等，有无心包摩擦音。
腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。
触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，肿块部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。
肝脏可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝大时注意有无搏动、表面有无结节。
胆囊可否触及，大小，有无压痛。
脾脏可否触及，如能触及，应注明其表面是否光滑，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线肋缘厘米数（垂直径AB及最大斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。
肾能否触及，大小，活动度，有无压痛等。
叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以厘米计），肝、脾区有无即击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。
听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。
外阴及距门阴毛分布；生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀，如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指（址）、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。
神经系四肢运动及肌肉张力与肌力，有无萎缩；膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提卑反射，病理反射如巴宾斯基征、凯尔尼格征等；深浅感觉等。
专科情况如外科病历须写外科情况，其他科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历单书写要求。检验及其他检查入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及x线、心电图、超声等检查。入院前的重要检验结果可记录于病史中。
小结一般用100~~300字，简明、扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。
初步诊断入院时主要伤病已确诊者可写“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。
当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。
签名上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅；用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。
最后诊断主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后签名。
二、入院记录（简约式）
入院记录（简约式）的内容、次序，一般与入院记录（标准式）相同，对既往史、个人史、家族史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家族史及体格检查项目的小标题，均可适当省咯不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及签名。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签名。
三、再次或多次入院记录
病人因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录病人本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
四、24小时内入出院（死亡）记录
1.24小时内入出院记录病人入院不足24小时出院的，可以写24小时内人出院记录。内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
2.24小时内入院死亡记录病人入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括：病人姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。
五、诊断讨论及诊疗计划
住院医师（或实习医师）应根据需要（如诊断一时不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断分析及拟定诊疗计划，但须重点突出、简明扼要。内容包括以下几方面：
1.分析讨论将主要症状、时间及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忌刻板地重复入院记录的基本内容。
2.初步诊断包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。
3.诊疗计划根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及具体治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。
诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列人病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜单列一段。
4.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单：内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单：内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
六、病程记录
病程记录是指继住院志之后，对病人病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病人的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病人及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容主要包括：
（一）病程中一般常规工作
下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。
1.病程记录按前述病程记录要求书写。
2.血压入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情增加测量次数。
3.血液常规除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的病人，每周至少检查2次。
4.尿常规至少检查1次。发热病人或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。
5.粪常规至少检查1次。如发现有问题，按需要进行复查。
6.检验记录血、尿、粪常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自下而上整齐地贴于专用纸左边，每张检验单下缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期、项目及结果，以便查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。
（二）记录时间
入院后对病人病情和诊疗过程所进行的经常性、连续性记录，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录，记录时间应当具体到分钟；病重者至少每天记录1次；病情稳定的病人至少3天记录1次，病情稳定的慢性病病人至少5天记录1次。记录分析要有见解。
（三）专项病程记录内容
1.首次病程记录由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
2.日常病程记录是指对病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容，内容包括病人当前的主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况，对病情的分析等。
3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
4.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期；主持人及参加人员姓名、专业技术职务；讨论意见。
5.交（接）班记录是指病人经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对病人病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期；交班或接班日期；病人姓名、性别、年龄；主诉；入院情况；入院诊断；诊疗经过；目前情况；目前诊断；交班注意事项或接班诊疗计划；医师签名。
6.转科记录是指病人住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转人记录。
1）转科的联系因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转科。
2）转出记录转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：一般项目如姓名、性别、年龄等；现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史；体格检查、检验和其他检查的重要发现；本科曾进行的治疗及其效果；病情演变情况、本科意见及会诊意见；诊断或初步诊断。
3）转入记录按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。
7.阶段小结是指病人住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括：入院日期；小结日期；病人姓名、性别、年龄；主诉；入院情况；入院诊断；诊疗经过；目前情况；目前诊断；诊疗计划；医师签名。另外，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
8.抢救记录是指病人病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括：病情变化情况；抢救时间及措施；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
9.会诊记录（含会诊意见）是指病人在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明病人病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
10.术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病人病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
11.术前讨论记录是指因病人病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括：参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期；术前准备情况；手术指征；手术方案；可能出现的意外及防范措施；记录者的签名。
12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括：病人一般情况；麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名。
13.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括：一般项目（病人姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）；手术日期；术前诊断；术中诊断；手术名称；手术者及助手姓名；麻醉方法；手术经过、术中出现的情况及处理。
14.术后首次病程记录是指参加手术的医师在病人术后即时完成的病程记录，内容包括：手术时间；术中诊断；麻醉方式；手术方式；手术简要经过；术后处理措施；术后应当特别注意观察的事项。
15.手术同意书是指手术前，经治医师向病人告知拟施手术的相关情况，并由病人签署同意手术的医学文书。内容包括：术前诊断；手术名称；术中或术后可能出现的并发症、手术风险；病人签名；医师签名。
16.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向病人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由病人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称和目的；可能出现的并发症及风险；病人签名；医师签名。
17.出院记录是指经治医师对病人此次住院期间诊疗情况的总结。病人出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要。应当在病人出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
18.死亡记录指经治医师对死亡病人住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在病人死亡后24小时内完成。病人在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包括病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。
19.死亡病例讨论记录死亡病例讨论是指在病人死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论。内容包括：讨论日期；主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
20.特别记录
（1）为便于总结临床经验、提高医疗质量、进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过、特殊检查结果、特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。
（2）还有行政领导的重要意见，病人家属及组织负责人所交代的重要事项等。
（3）如为中西医结合的病程记录，应记中医辨证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记人中医处方记录单或病程记录。
（4）凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所做的诊疗工作，均应按病情需要记人病程记录。
21.病历摘要
（1）填报手续转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写，经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定病人或护送人员带去或交邮寄。
（2）内容①一般项目，按入院记录项目记载；②入院时情况及各项检查结果；③病程经过情况、治疗情况及治愈程度；④最后诊断；⑤病人当前情况；⑥必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。
