产科病历
一、产科病历单书写内容及要求
产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：
（一）病史
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、病情及治疗经过。
6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。
（二）体格检查
注意高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量骼棘间径（平均24cm）、髂峰间径（平均26crm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm，<8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（以坐骨棘水平为0，其上方1cm为一1、其下1cm为十1、余类推）；宫颈管消失度（%），宫口开大厘米数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验
转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断
按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39周、37+3周）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写
按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
二、产科住院志示例
入院记录（简约式）姓名：李白性别：女
年龄：29岁婚否：已婚籍贯：北京市民族：汉族
家庭地址：北京海淀区翠微南里单位职业：XXX大厦职员
入院日期：2018年3月6日10：30配偶姓名：李白
单位职业：中国银行职员
病情陈述者及可靠程度：本人、可靠
主诉停经38+5周，下肢水肿3个月余，加重3周。
现病史病人平素月经规律，105-。52016年6月7日，停经40余天查尿妊娠试验呈阳性，孕早期无明显恶心、呕吐，孕2月时曾患感冒，不发热，口服过中药治疗感冒（具体药物、剂量不详），停经4月开始自觉胎动，活跃至今，定期在我院行产前检查均正常。3个月前病人出现双下肢水肿，休息后可缓解，当时测血压正常，尿蛋白阴性，3周前双下肢水肿加重，休息后仍未消退，昨日产前检查时测血压为130/90mmHg，查尿蛋白58g/L（500mg/dl），故以“中度妊娠高血压综合征”收入院。发病以来，病人无头晕、头痛、眼花等症，无腹痛及阴道流血，食欲好，睡眠欠佳，大小便正常。
既往史否认肝炎、结核传染病史，否认高血压、肾炎、糖尿病病史，20岁时行副乳切除术，无外伤史，否认药物过敏史，按时预防接种。
个人史生于北京市，无久居疫区史，无烟酒嗜好。105。。2016年6月7日，经量适中，无痛经。23岁结婚，G?Po，2012年11月行人工流产一次。
家族史否认家族性遗传病史。父母体健。其爱人健康。
体格检查体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸17次/分，血压20.0/12.0kPa（150/90mmHg），发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。
皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，现膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反应正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，外耳道无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈浅静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形。
乳房发育可，乳头凸。呼吸运动自如，双侧语颜正常，两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿音及哮鸣音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心前区未触及细震颤，心脏浊音界不扩大，心率88次/分，节律规整，各瓣膜听诊区无病理性杂音。下腹部膨隆，呈孕足月腹型，下腹部触及凹陷性水肿，上腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢水肿（+++）。双侧膝反射正常，未引出病理反射。
产科检查宫高35crm，腹围102crm，胎心140次/分，无宫缩，胎头浮，LOA（左枕前位），骨盆测量：IS（髂棘间径）24cm，IC（髂间线）28cm，EC（骶耻外径）21cm，TO（出口横径）9crm，肛诊：宫颈消失50%、质中，位置中位宫口未开，S-2，胎膜未破。
骶骨形态中弧形，骶骨岬趋势不突，骶尾关节不突，尾骨活动两侧坐骨棘不突，坐骨切迹可容两指。
辅助检查（2018年3月5日）尿常规：尿蛋1500mg/dl。宫颈评分5分。
1.宫内孕39+3周2/1LOA已生1.宫内孕38+5周2/0LOA待产
2.妊娠高血压综合征（中度）2.妊娠高血压综合征（中度）侯XX侯XX
2018年3月10日2018年3月7日8：30
首次病程记录
2018年3月6日11：00姓名：李白，性别：女，年龄：29岁，单位职业：XXX大厦职员。
因“停经38*6周，下肢水肿3个月余，加重3周”，于2018年3月6日10：30入院。
综合病例特点：
1.青年初产妇。
2.病史要点病人平素月经规律，10。。。。2016年6月7日，停经40余天查尿妊娠试验呈阳性，孕早期无明显早孕反应，孕2月时曾口服过中药感冒药（具体不详），约停经4月开始自觉胎动，并活跃至今，定期在我院行产前检查均正常。
3个月前病人出现双下肢水肿，休息后可缓解，当时测血压正常，尿蛋白阴性，3周前双下肢水肿加重，休息后仍未消退，昨日产前检查测血压17.3/12.0kPa（130/90mmHg），门诊查尿蛋白5g/L（500mg/dl），故以“妊娠高血压综合征”收入院。
3.既往史否认肝炎、结核等传染病史否认高血压、肾炎病史，20岁时行副乳切除术。105g-372016年6月7日，23岁结婚，GePo。否认药物过敏史。
4.查体体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸17次/分，血压20.0/12.0kPa（150/90mmHg）。神志清楚，瞳孔等大等圆，咽部无充血，扁桃体不大，口唇无发绀。
颈软。胸廓对称，乳房发育可乳头凸即诊呈清音，双肺未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，呈孕足月腹型，下腹部触及凹陷性水肿，上腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音存在。双肾区无叩击痛，双下肢水肿（++十）。腱反射正常，未引出病理反射。产科检查：宫高35cm，腹围102cm，胎心音140次/分，无宫缩，胎头泽，LOA，骨盆测量：IS24cm，IC28cm，EC21cm，TO9ctm，肛诊：宫颈消失50%、质中，宫口未开，S-2，胎膜未破。
5.辅助检查（3月5日）尿蛋白500mg/dl。
拟诊分析：病人因“停经38+5周，下肢水肿3个月余，加重3周”入院。入院后查体：血压20.0/12.0kPa（150/90mmHg），腹壁及双下肢水肿，产科检查：宫高35crm，腹围102cm，胎心音140次/分，无宫缩，胎头浮，骨盆内外测量未见明显异常，尿蛋白500mg/dl。初步考虑病人为中度妊娠高血压综合征，需严密观察血压情况，进一步完善有关检查。
诊断：①宫内孕38+5周2/0LOA；②妊娠高血压综合征（中度）。
诊疗计划：①一级护理；②高蛋白饮食；③化验血常规、凝血三项、肝功能、血尿酸、尿素氮、胆红素、白蛋白等；④请眼科会诊急查眼底，心电图检查，胎儿脐血流检查；⑤治疗方案：左侧卧位休息、严密监测血压，口服硝苯地平（心痛定）10mg，3次/日、地西泮5rmg，1次/晚等镇静、降压治疗，请示上级医师检诊指导治疗。
侯XX
2018年3月7日8：00病人今晨自诉双下肢肿胀明显，不伴头晕、眼花及下腹痛。入院后血压一直波动，今晨测血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），胎心140次/分，无宫缩，下肢水肿（+++）。继续口服药物治疗，密切观察血压，积极完善各项检查。
侯XX
2018年3月8日任XX副主任
查房记录
入院第二天，病人睡眠佳，自诉双下肢肿痛明显，并放射至会阴部。查体：血压20.0/10.7kPa（150/100mmHg），腹壁及双下肢水肿，无宫缩及阴道流血。血红细胞比积：0.377L/L，尿比重：1.022，24小时尿蛋白定量：1091mg/24小时，血清总蛋白46g/L、白蛋1：22g/L、白蛋白：球蛋1=0.9，血糖及餐后2小时血糖正常；胎心监护NST反应型，胎儿脐血流、心电图及眼底检查未见异常。任XX副主任查房，听取病情汇报后指出：根据血压及尿蛋白情况，病人可诊断为“中度妊高征”，应给予静脉滴注硫酸镁解痉治疗。且病人低蛋白血症及水肿明显，在解痉基础上，输入h蛋白进行扩容。遵任主任指示，首次给予25%硫酸镁20ml+
10%葡萄糖100ml中缓慢静脉注射，继以25%硫酸镁60ml+10%葡萄糖1000ml静脉滴注，维持8小时，同时输入血白蛋白10g。注意观察呼吸、心率、下肢水肿情况及尿量。
侯XX
手术记录
手术日期：2018年3月12日手术名称：子宫下段剖宫产术术前诊断：①宫内孕39+3周2/0LOA；②中度妊娠高血压综合征术后诊断：①宫内孕39+3周2/1LOA；②中度妊娠高血压综合征手术者：任XX助手：韩XX
麻醉方法：硬膜外麻醉麻醉者：宋XX、李白
灌注师：无护士：李白/宋XX
手术经过：待麻醉成功后，病人取仰卧位，查胎心好，常规消毒、铺单。取耻骨联合上两横指处做横切口长约12cm，切开皮肤，撕开皮下脂肪，妥善止血，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，剪开腹膜进入腹腔。洗手后探查，未伤及腹腔内容物：子宫位置稍右旋，下段形成佳，先露头，已人盆。于子宫膀胱返折腹膜上做一小横切口，弧形向两侧撕开，在子宫下段肌层做一小横切口，切开肌层人宫腔，刺破羊膜囊，见羊水清亮，量约300ml，向两侧弧形钝性延长切口达足够大，见胎头呈LOA，以枕前位娩出一男活婴，吸净口鼻黏液，自然啼哭，断脐后交台下处理。以卵圆钳、组织钳各两把分别钳夹子宫切口上下缘及两侧，常规子宫壁注射缩宫素20U，静脉注射缩宫素20U，胎盘自然剥离，完整取出胎盘、胎膜。以碘酒、酒精、盐水纱布依次擦拭宫腔，子宫收缩良好，以1/0可吸收线连续缝合子宫全肌层及膀胱返折腹膜，对合良好。检查双侧附件无异常，清理盆腔，查无活动性出血，清点器械纱布无误后，常规关腹，术毕。
手术顺利，麻醉满意，术中出血量约350ml，术中输液1000ml，尿色深黄，量约250ml。
新生儿男性，重3950g，1分钟评10分，5分钟评10分。
胎盘约20cmX18cmX2cm大小，胎盘、胎膜完整，脐带长65cm。
记录者：任XX
2018年3月10日
术后病程记录
2018年3月10日
孕妇因孕足月、中度妊娠高血压综合征，于今日上午在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见羊水清亮，胎头呈IOA，以枕前位顺利娩出一活男婴，1分钟评10分，体重3950g。手术经过顺利，麻醉满意，宫缩良好，出血量约350ml，术中输液1000ml，尿量250ml，尿色深黄。术后病人安返病房，测血压160/90mmHg，立即含服硝苯地平10mg。为确保病人充分休息，每晚睡前肌内注射地西泮，新生儿暂时给予人工喂养，同时给予常规补液、降压、预防感染等治疗，注意观察血压及宫缩情况。任XX
2018年3月11日
剖宫产术后第1天，产妇诉轻微切口疼痛，未排气。查体：体温36.9℃，脉搏84次/分，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），双侧乳房不胀，少量乳汁分泌，心肺听诊无异常，腹部柔软，宫底位于脐平，收缩好，腹部切口敷料无渗出，肠鸣音已恢复，恶露量少，色鲜红。复查血常规：除白细胞计数16.1X109/L外，余项正常。继续补液及静脉滴注“力深”预防感染，今日停止留置导尿，嘱产妇适当下床活动，促进肠烯动及防止静脉血栓形成。
侯XX
2018年3月12日
剖宫产术后第2天，产妇已排气，自解小便通畅。查体：体温37.2℃，脉搏88次
/分，血压20.0/12.0kPa（150/90rmmHg），双眼睑及下肢水肿明显，乳房不胀，少量乳汁分泌，心肺听诊无异常，宫底平脐，无压痛，子宫收缩好，切口敷料干燥、固定，阴道出血不多。今日复查血生化回报：白蛋白17g/L、总蛋白40g/L、白蛋白：球蛋白为0.7，尿蛋白300mg/dl。经请示任XX副主任同意，今日起静脉滴注人血蛋白10g，1次/日，纠正低蛋白血症，同时继续预防感染治疗。
候XX
2018年3月13日
剖宫产术后第3天，产妇自诉偶有轻微咳嗽、无痰，排气、排便通畅。查体：体温36.8℃，脉搏84次/分，血压17.3/10.0kPa（130/75mmHg），双乳房不胀，少量乳汁分泌，心肺听诊未闻及异常，宫底位于脐下一横指，无压痛，子宫收缩好，阴道出血不多。腹部切口常规换药，见局部无红肿及渗出。今日给予口服复方甘草片2片，3次/日，继续静脉滴注抗生素治疗。
候XX
2018年3月16日9时任XX副主任
查房记录
剖宫产术后第6天，病人无不适主诉。查体：体温、脉搏、血压正常，乳房微胀，乳量多，子宫收缩好，无压痛，阴道少许血性分泌物。今日拆除切口拉链，切口I期甲级愈合。继续观察，可准其明日出院。
候XX
出院小结
2018年3月17日
姓名：李白，年龄：29岁，性别：女，单位职业：北京市XXX大厦职员。
入院日期：2018年3月6日，出院日期：2018年3月17日，共住院11天。入院情况：病人因“停经38+5周，下肢水肿3个月余，加重3周”，收入院治疗。
入院后查体：血压20.0/12.0kPa（150/90rmmH），腹壁及双下肢水肿，产科检查：宫高35cm，腹围102cm，胎心音140次/分，无宫缩，胎头浮，骨盆内外测量未见明显异常，尿蛋白500mg/dl。
入院诊断：①宫内孕38+5周2/0LOA；②妊娠高血压综合征（中度）。诊疗经过：入院后严密监测血压，完善各项检查，诊断为“妊娠高血压综合征（中度）”，先后给予镇静、降压、解痉、扩容等对症治疗。于2018年3月10日行剖宫产术，术中顺娩一男活要，体重3950g，1分钟评10分，术中顺利，术后给予常规预防感染等治疗。
出院时情况：病人一般情况好，无不适主诉，体温、血压正常，腹部切口愈合佳，子宫收缩好，阴道恶露量少。
出院诊断：①宫内孕39+3周2/1LOA已生；②妊娠高血压综合征（中度）。
出院医嘱：①休剖宫产假；②产后42天带儿门诊复查；③不适随诊。
侯XX
