微创外科病历
一般病历单书写同普通外科和骨科要求。
微创外科住院志示例：入院记录（简约式）姓名：王XX籍贯：北京市朝阳区
性别：男性单位职业：XX技术检验公司职工年龄：56岁入院日期：2018年3月31日9：30婚否：已婚病史采取日期：2018年3月31日9：30民族：汉族病史记录日期：2018年3月31日10：30职别：职工病史陈述者：本人
主诉颈肩痛2年，加重伴右上肢放射痛8个月。
现病史1.发病原因长期扶案工作。
2.颈痛2011年颈肩痛，伴头晕、恶心，经保守治疗后好转，1年后复发，近半年出现右上肢放射痛。
3.曾行保守治疗（理疗√）（牵引）（按摩推拿√）（小针刀）（口服药物√）（骶管疗法）。
个人史青霉素过敏史（有无√）。
既往史高血压病史（有无√）及血液病史（有无、√），精神及神经病史（有无√）。
家族史否认家族遗传病史。
查体1.一般情况体温36.8℃，呼吸20次/分，脉搏76次/分，血压16.7/11.3kPa（125/85mmHg）。
2.步态正常。
3.压痛部位及放射痛Cs.4；C6、7棘间压痛阳性。
4.神经根牵拉试验左（一）√（+）右（一）（+）√。
5.神经系统检查。
（1）痛觉减退区右Ca、a皮节区针刺觉减退。
（2）肌力减退区双上肢无明显肌力减退区。
（3）反射肱二头肌反射：左（++）右（++）肱三头肌反射：左（++）右（++）稽夫曼征：左（一）√（+）右（一）√（+）
6.MRI检查CG.4、CG、7椎间盘突出，C3.。脊髓信号不均匀。
诊断：颈椎间盘突出症（CG.4；C6.7）
王XX
首次病程记录
2018年3月31日10：30姓名：王XX性别：男
年龄：56岁单位职业：XX技术检验公司职工
因“颈肩痛2年，加重伴右上肢放射痛8个月”于今日9：30门诊入院。
综合病例特点：
1.中年男性，慢性病程。
2.病人于2年前无明显诱因出现颈肩部疼痛，伴头晕、恶心，经保守治疗后好转，1年后复发，并出现右上肢放射痛，再次保守治疗无效。MRI检查：C3～4、C6～7椎间盘突出，今日到院就诊，以“颈椎间盘突出症”收住我科。发病以来，饮食睡眠可，大小便正常。
3.既往史否认药物过敏史。
4.查体体温36.8℃，呼吸20次/分，脉搏76次/分，血压16.7/11.3kPa（125/85mmHg）。一般情况好，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。双肺未闻及干、湿音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
专科查体：脊柱无明显畸形，颈椎活动（度）：屈30°、伸0°、侧屈20°、旋转20°。
Cs、4、C6、，棘间压痛阳性，右上肢Ca、C皮节针刺觉减退，肌力正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射存在，稽夫曼征阴性。双下肢感觉、肌力正常（露腰肌、股四头肌、胫前肌、足伸长肌、小腿三头肌），膝反射、跟腱反射对称存在，巴宾斯基征阴性。
5.辅助检查MRI示：C3、4、C6、7椎间盘突出。
拟诊讨论：中年病人，颈肩痛慢性病程，继发右上肢放射痛，查体Cs、a；C6.7棘间压痛阳性，右上肢Ca、Ca皮节针刺觉减退，MRI示：C3.4；C6、7椎间盘突出。根据病史、体征及影像学检查，诊断明确。
诊断：颈椎间盘突出症（CG.4；C6.7）。
诊疗计划：①三级护理，普食；②拟查项目血常规，术前输血四项、血凝四项，心电图；③治疗拟行颈椎髓核成形术。
王XX
2018年4月1日孙XX主治医师
查房记录
孙XX执行主治医师看过病人，同意目前诊断，指示完善术前化验后，指导病人行推气管训练及控制吞咽动作，以利术中穿刺针顺利刺入，择期行髓核成形术。
王XX
2018年4月2日吴XX主任医师
查房记录
今日上午，吴XX主任医师查房，听取病史汇报、查体阅片后，考虑病人颈椎伸直明显受限，将会影响术中透视和椎体前缘间隙高度的张开，导致操作失败，目前行髓核成形术风险及难度较大，暂行枕倾吊带牵引，行脱水消炎治疗。
王XX
2018年4月3日
今日查房，病人处于枕倾吊带牵引中，颈椎伸直活动较前明显改善，向吴XX主任医师汇报后指示：近期可行髓核成形术，做手术准备。
王XX
术前小结
2018年4月3日
简要病情：颈肩痛2年，加重伴右上肢放射痛8个月。查体：Cs、a、Cs、7棘间压痛阳性，右侧神经根牵拉试验阳性，右上肢Ca、Cr皮节针刺觉减退。MRI检查：C3.4；C6、7椎间盘突出，C3.、4脊髓信号不均匀。术前诊断：颈椎间盘突出症（C3.4；C6.7）。
手术适应证和禁忌证：病人为中年男性，病情严重影响目常工作生活，保守治疗半年无效，病人本人对开放手术无法接受，微创手术适应证存在。入院查体，血常规及凝血四项均正常、HBsAg、HIV均阴性，病变椎间隙高度下降不大于50%，无明显手术禁忌证存在。
拟施手术：颈椎髓核成形术。
拟施麻醉方式：局麻。
注意事项：术前已向病人及家属交待病情，病人及家属同意手术，对术中可能发生的危险和术后并发症表示理解，同意手术并在手术志愿书上签字。
王XX
手术记录
手术日期：2018年4月4日术前诊断：颈椎间盘突出症（CG.4；C6.7）
术后诊断：颈椎间盘突出症（C3.4；C67）
手术医师：吴XX（指导）、王XX手术名称：颈34、67髓核成形术麻醉医师：王XX麻醉方法：局麻
手术经过：病人仰卧位，肩部垫高，颈部轻度后伸，在C型臂X线机定位下，标记出颈3、4和颈6、7椎间隙进针点。皮肤常规消毒、铺无菌单巾。“进针点”注射1%利多卡因0.5ml后，在C型臂X线机全程引导下，牵开内脏鞘和血管鞘，插入空心穿刺针，顺利达到颈3、4椎间盘（椎间隙）中点，拔除针芯，置入射频探头，探头超出穿刺针尖约3毫米。将射频强度设定为2。电凝测试无异常反应，持续旋转消融10秒，原路退回2mm，依法再消融一次，拔除射频头及穿刺针，同法行颈6、7间隙消融。术闭，无菌敷料包扎。
手术顺利，术后病人未诉不适，带围领安返病房。
王XX
2018年4月4日14：00术后病程记录
病人于今日下午在局麻下行颈3、4、6、7髓核成形术。手术顺利，术后病人症状即刻缓解，VAS评分：术前7.14，术后1.25，缓解率达84%，给予抗生素预防感染及脱水治疗。
王XX
2018年4月5日孙XX主治医师
查房记录
孙XX主治医师查看病人：术后第1天，病人已带围领下地活动。自觉颈肩部明显轻松感，右上肢疼痛消失。更换敷料，穿针处无渗血。孙XX主治医师查看病人后指示：可停用抗生素及脱水药物，3日内仍应多平卧休息。
王XX
2018年4月6日吴XX主任医师
查房记录
吴XX主任查看病人：术后第2天，病人病情平稳，体温不高，穿刺处无疼痛，已看不到穿刺针眼，吴XX主任医师看过病人后指示：病人手术效果良好，为巩固疗效，颈部围领制动两周，可院外休养。
王XX
出院记录
2018年4月6日
姓名：王XX，性别：男性，年龄：56岁，单位职业：XX技术检验公司职工。
入院日期：2018年3月31日，出院日期：2018年4月7日，共住院；7天。
入院时情况：颈肩痛2年，加重伴右上肢放射痛8个月。查体：C3、4；C6、7棘间压痛阳性，右侧神经根牵拉试验阳性，右上肢Ca、C皮节针刺觉减退。MRI检查：C3.4；C6.7椎间盘突出，C3、。脊髓信号不均匀。
入院诊断：颈椎间盘突出症（CG.4；C6，7）。
诊疗经过：病人于2013年4月4日在局麻下行颈椎间盘髓核成形术。手术过程顺利，术后给予预防感染、对症治疗。
目前情况：病人一般情况好，已带围领下地活动。自觉颈肩部明显轻松感，右上肢疼痛消失。手术效果满意。
出院诊断：颈椎间盘突出症（C3.4；C6、7）。
出院医嘱：①带围领休息2周；②去除围领后1个月内避免颈部过度屈伸扭转。
王XX
