骨科病历
一、骨科病历单书写内容及要求
骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，尚须特别注意下列各项：
（一）病史
1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿势、位置、身体着地或受暴力的方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救洽经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、践行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4.既往史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。
6.家族史询明家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常病史。
（二）体格检查
专科检查应注意下列各项：
1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跋行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、搬痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。
2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等（新鲜骨折不宜做此检查）。肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。
3.即诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。
4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量
（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上课为上臂长度，外上课至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自骼前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿和小腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。
（2）肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。
（3）肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。
（4）关节活动度测量观测（目测或量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。
6.神经系统检查。
7.各关节特殊检查
（1）脊柱检查
颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧屈活动及左右旋转活动的范围，有无疼痛（部位）。
拾物试验：病人拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性（检查脊柱有无弯曲运动障碍）。
床边试验（Gacnslen征）：病人仰卧靠床边，健侧髋与膝完全屈曲，并用两前臂抱紧固定；检查侧下肢悬于床边外下方，当患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骶髂关节疾病）。
骨盆挤压分离试验：病人仰卧，检查时将两手按压病人骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨折伤员，忌用力试验）。
直腿拾高试验（Laseguc征）：病人仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压髋前，以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性（检查坐骨神经痛）。记录引起疼痛时的角度。
（2）髋关节检查
Thormas征：病人仰卧，病侧下肢放平时腰前凸增加；将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢不能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。
“4”字试验（Feber征）：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲状，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶骼关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关节有疾病。
站立提腿试验（Trendelenburg试验）：病人站立，患侧下肢负重，另腿提起，髋膝屈曲，观察健侧将皱柴，如健侧皱袋随之下垂，躯干向健侧倾斜为阳性（多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍），反之则为阴性。
Nelaton线：病人仰卧，由醉前上棘至坐骨结节划一线，正常者此线恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方，表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位的距离（与键侧比较）。
（3）膝关节检查
浮碳试验：平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检查者一手放在碳骨上方下压，另一手的手指按压髌骨，感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性（表示膝关节内有积液）。
侧方加压试验：将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节外侧，另一手握住踝部；并使膝关节被动向外侧方向运动，如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性，表示内侧副韧带有损伤或松动，反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动，如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤或松动。
抽屉试验：病人坐于床边，两小腿下垂。检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前向后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。
麦氏（McMurray）征：病人仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髓与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。
（4）肩关节检查
Dugas征：病人手摸到对侧的肩部时，而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性，常见于肩关节脱位。
（5）肘关节检查
Mil征：肘关节伸直，前臂旋前位，将腕关节掌屈，引起肱骨外上课处疼痛者为阳性。见于脑骨外上课炎。
肘后三角与Hucter线：肘关节伸直时，正常者肱骨内、外上课及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上（Hucter线）。当肘关节完全屈曲时，三个骨突形成一等腰三角形。
如肘关节后脱位，则三点关系改变；但肱骨课上骨折时，则三者关系不变。
二、骨科住院志示例
入院记录
姓名：程XX单位职业：江西省乐平市XX医院医生性别：女性家庭地址：江西省乐平市
年龄：62岁入院日期：2018年9月19日11：00婚否：已婚病史采取日期：2018年9月19日11：00籍贯：江西省病史记录日期：2018年9月19日11：00民族：汉族病情陈述者：病人本人
主诉腰痛伴左下肢痛半年余，逐渐加重。
现病史病人腰部疼痛伴左下肢痛半年余，逐渐加重，左大腿外侧疼痛、麻木，右下肢也有麻木、疼痛，双下肢明显乏力，步行后双下肢疼痛加重，近日睡眠时双上肢小指出现麻木致醒，行理疗、按摩等治疗后，症状无缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄症”收入院。神志清，精神好，无发热，饮食睡眠好，大小便正常。
既往史无肝炎及结核病史，否认血吸虫病及其他传染病史。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。
系统回顾
五官器：头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。前年曾有咽痛，诊断急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。
呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血史。
循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难。无心前区疼痛史。有高血压病史。
消化系：1981年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无泛酸、暖气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。无腹泻及黑便史。
血液系：皮肤、黏膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常、无颜面浮肿、腰痛史。
内分泌及代谢系：无多饮、多食、消瘦史。无多汗、易激动史。神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无运动障碍，无关节脱位史，曾于1966年左上臂肱骨骨折。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于江西，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，从事医疗工作。否认毒物、放射性物质接触史。月经16。52。1963年结婚，
1972年生1女。
家族史父80岁，健康。母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，丈夫、
1女均健康。
体格检查
一般状况体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压17.3/10.7kPa（130/
80mmHg）。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，查体合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫簸。无肝掌及血管蛛。
淋巴结倾下、锁骨下、腋下及腹股沟浅表淋巴结未触及。
头部
头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。
眼部眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。耳部外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力粗侧正常。
鼻部无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角正常，口腔黏膜无溃疡，无出血点及色素沉着。
牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及震颜，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管。
双侧乳房对称，无异常。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颜两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无胸膜摩擦音及干、湿啰音。
心脏视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩接感。叩诊：左、有心界正常。如右表。
听诊：心率90/分，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。
腹部视诊：腹部稍隆起，腹式呼吸存在。未见腹壁浅静脉曲张。未见肠型及蠕动波。
触诊：全腹柔软，肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无反跳痛。莫菲征阴性。叩诊：肝浊音上界右锁中线第5肋间，肝区无叩击痛阳性，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。
外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及痿管。
着柱及四肢见外科情况。
神经系肢体感觉、运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。
骨科情况脊柱生理弯曲存在，腰3、4棘突间触痛（+），左侧腰椎旁叩痛（+）。四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，左下肢肌力N级、肌张力正常，左下肢外侧皮肤痛、温觉减退。双下肢无凹陷性水肿，无杵状指（址）。双侧膝反射活跃，未引出病理反射。
检验及其他检查
血常规：WBC6X109/L，N73%，L27%，RBC4X1012/L，Hb125g/L。
腰椎X线片示：腰2、3椎间横向错位，腰椎侧弯。腰椎MRI片示：腰2、3及腰3、4椎左侧神经根受压明显，腰椎管狭窄。颈椎X片示：颈椎退行性变。
小结病人女性，62岁，腰部疼痛伴左下肢痛半年余，逐渐加重，左大腿外侧疼痛、麻木，右下肢也有麻木、疼痛，双下肢明显乏力，步行后双下肢疼痛加重，入院后临床检查，脊柱生理弯曲存在，腰3、4棘突间触痛（十），左侧腰椎旁即痛（+）。四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，左下肢肌力N级、肌张力正常，左下肢外侧皮肤痛、温觉减退。腰椎X线片示：腰2、3椎间横向错位，腰椎侧弯。腰椎MRI片示：腰2、
3及腰3、4椎左侧神经根受压明显，腰椎管狭窄。颈椎x线片示：颈椎退行性变。
最后诊断初步诊断
1.腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄症1.腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄症
2.高血压病2.高血压病
陈XX陈XX
2018年9月19日2018年9月19日
首次病程记录
2018年9月19日12：00姓名：程XX性别：女
年龄：62岁单位职业：江西省乐平市XX医院医生因“腰痛伴左下肢痛半年余，逐渐加重”于2018年9月19日11：00分入院。
综合病例特点：
1.老年女性。
2.病史要点病人腰部疼痛伴左下肢痛半年余，逐渐加重，左大腿外侧疼痛、麻木，右下肢也有麻木、疼痛，双下肢明显乏力，步行后疼痛加重，睡眠时双上肢小指出现麻木致醒，行理疗、按摩等治疗后，症状无缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄症”收入院。发病以来神志清，精神好，无发热，饮食睡眠好，大小便正常。
3.既往史曾于1966年因左上臂肱骨骨折入院治疗，有高血压病史，无肝炎及结核病史，无明确药物过敏史。
4.查体体温36.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压17.3/10.7kPa（130/80mmHg）。神志清楚，瞳孔等大等圆，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。脊柱生理弯曲存在，腰3、4棘突间触痛（+），左下肢肌力Ⅳ级、肌张力正常，左下肢外侧皮肤痛、温觉减退，双侧膝反射活跃，未引出病理反射。
5.辅助检查腰椎X线片：腰2、3椎间横向错位，腰椎侧弯。腰椎MRI片示：
腰2、3及腰3、4椎左侧神经根受压明显，腰椎管狭窄。颈椎X线片：颈椎退行性变。
诊断：①腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄症；②高血压；③颈椎病。
诊疗计划：①护理二级护理；②饮食普食；③化验血尿常规、血型、生化全套、手术感染八项；④治疗方案完善术前检查，近期手术。
陈XX
术前讨论
2018年9月25日16：30姓名：程XX，性别：女，年龄：62岁，单位职业：江西省乐平市XX医院医生。参加人：伍X主任、陈XX和益XX副主任医师、陈XX、王X、贾X、进修生等。
主持人：伍X主任。地点：骨科医生办公室。
贾XX：汇报病史。
伍X主任：同意“腰椎管狭窄”诊断。诊断依据：①双下肢无力10余年，加重半年。②查体：T12以下痛觉减退，双上肢肌腱反射（+），双膝腱反射（++++），右侧病理反射（十）。③另颈椎MRI提示：颈5~6椎间隙变窄，颈4、5、6椎体相对缘骨质增生，脊髓受压，颈5椎体轻度后移，颈椎管狭窄。但病人主观症状重，而体征较轻，尤其上肢无阳性体征，考虑手术后效果不佳，因此，我科认为不适合手术治疗。但病人强烈要求手术，请示高副院长、医疗科杜科长，请多位院外专家会诊后，均认为病人椎管狭窄程度轻，手术效果不理想。因病人强烈要求手术治疗，院外专家认为可行前路椎管减压、CAGE植骨融合术。鉴于病人的态度，完善术前检查、手术及术后的护理。向病人及家属详细交代病情。
陈XX副主任医师：同意伍主任意见，病人颈椎管狭窄及脊髓压迫改变轻，与临床表现不符。虽然病人右下肢腱反射亢进，病理征阳性，但病人自述上述体征是在脑梗死后出现的。因此，无明确的手术指征，而且手术后效果较差。上述情况已向病人交代。因病人强烈要求手术，并且外院专家会诊后同意手术，我们将积极配合外院专家做好围手术期间的处理。
XX副主任医师：同意伍主任意见，病人腰椎管狭窄及脊髓压迫改变轻，与临床表现不符。虽然病人右下肢腱反射亢进，病理征阳性，病人自述上述体征是在脑梗死后出现的。因此，无明确手术指征，手术效果较差。上述情况已向病人交代。
病人要求手术，同意手术。
陈XX
术前小结
2018年9月27日17：10姓名：程XX，年龄：62岁，性别：女，单位职业：江西省乐平市XX医院医生。
术前诊断：①腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄；②高血压；③颈椎病。
诊断依据：①病人腰痛伴左下肢痛半年余逐渐加重，病人左大腿外侧疼痛麻木，右下肢也有麻木，双下肢明显乏力，步行后双下肢疼痛加重；②入院查体：腰3、4棘突间触痛（十），左下肢肌力Ⅳ级、肌张力正常，左下肢外侧皮肤痛、温觉减退，双侧膝反射活跃；③腰椎X线片：腰2、3椎间横向错位，腰椎侧弯；腰椎MRI片示：腰2、3及腰3、4椎左侧神经根受压明显，腰椎管狭窄。颈椎X片：颈椎退行性变。颈椎MRI片示：颈5~6椎间隙变窄，颈4、5、6椎体相对缘骨质增生，脊髓受压，颈5椎体轻度后移，颈椎管狭窄。
拟行手术：腰椎管减压术、脊柱通用固定系统（USS）内固定术、横突间植骨融合术。
手术适应证及禁忌证：诊断明确，有手术适应证，无明确的手术禁忌证。
术中可能遇到的问题及其预防措施：①麻醉意外；②术后症状改善不明显甚至有可能加重；③脊髓损伤及神经根损伤；④大血管损伤，失血性休克。
术前准备：①备皮；②备血400ml；③全面检查，请心血管内科协助治疗；④常规手术准备。拟用麻醉方法：全麻。
术后可能发生的问题及处理办法：①切口感染，不愈合或延迟愈合；②深部感染，椎间隙感染，化脓性脊柱炎；③椎管内感染、脑脊液漏；④术后腰椎失稳；⑤术后因长期卧床发生下肢静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等。
病人或家属对手术的态度：同病人及家属谈话，详细交代病情及拟采取的治疗手术方式，病人及家属表示理解，同意手术并签字。
陈XX
手术记录
手术日期：2018年9月28日
手术名称：腰椎管减压术、脊柱通用固定系统（USS）内固定术术前诊断：①腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄；②高血压；③颈椎病术后诊断：①腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄；②高血压；③颈椎病手术者：陈XX助手：伍X、赵XX、黄XX
麻醉方法：连续硬膜外麻醉加全麻麻醉者：宋XX
灌注师：王XX护士：孙XX
术中所见：病人腰2、3、4椎体以腰2为中心向左凸，cobw角约18°，腰2、3、4椎管狭窄，黄韧带增厚，侧隐窝狭窄。
手术经过：连续硬膜外麻醉成功后，病人取俯卧位，术区常规消毒，铺无菌巾单。
以腰3椎体为中心，取后正中切口长约12cm，切开皮肤，皮下，深筋膜，推开椎旁肌，暴露腰2、3、4椎体棘突，椎板，上、下关节突，横突。术中见腰2、3、4椎体以腰2为中心向左凸，cobw角约18°，腰2、3、4椎管狭窄，黄韧带增厚，侧隐窝狭窄。切除腰2、3、4椎体棘突、全椎板及黄韧带，扩大侧隐窝，充分椎管减压。随即安放脊柱通用固定系统（USS），先分别于腰2、3、4椎体打入椎弓根钉（共6枚），再安放两根矫形棒，做侧弯矫形。术中c臂透视下见，脊柱侧弯明显矫正。做横突间植骨融合。清点纱布、器械无误后，置引流管，逐层关闭切口。术毕。手术顺利，术中麻醉平稳，输血200ml，安返病房。
记录者：陈XX
2018年9月28日
术后病程记录
2018年9月28日15：40病人今日上午9时于连续硬膜外麻醉行全椎板切除、腰椎管减压术，USS内固定，横突间植骨融合术，术中发现：病人腰2、3、4椎体以腰2为中心向左凸，cobw角约18°，腰2、3、4椎管狭窄，黄韧带增厚，侧隐窝狭窄。术中c臂透视下见，脊柱侧弯明显矫正。脊柱USS固定系统安放正确。置引流管。术中麻醉平稳，手术顺利，输血200rml，安返病房。
陈XX
2018年9月29日
术后第1天，病人伤口疼痛，病情平稳，体温正常，一般情况可。今日上午、下午恶心呕吐各1次，给予西咪替丁小壶入0.4g、山若碱10mg小壶入后缓解，引流管共引出30ml血性液体，抬腿无受限，足趾活动好。继续抗感染治疗，密切观察病情变化。陈XX
2018年9月30日
病人术后第2天，切口稍疼痛，一般情况好，今日上午仍有恶心，给予山莫若碱10mg肌内注射后缓解，今日切口换药，切口愈合良好，无红肿，无渗出。今日拔掉引流管，继续抗感染治疗。
陈XX
2018年10月1日
术后第3天，病人一般情况好，今日切口换药，切口愈合良好，无红肿，无渗出，血常规检查结果：WBC6.0X10/L，L0.18，RBC2.86X1012/L，Hb 86g/L，停留置导尿接引流袋，复查血常规，继续抗感染治疗。
陈XX
出院小结
2018年10月10日
姓名：程XX，年龄：62岁，性别：女，单位职业：江西省乐平市XX医院医生。
入院日期：2018年9月19日，出院日期：2018年10月10日，共住院21天。
入院情况：病人腰痛伴左下肢痛半年余逐渐加重，病人左大腿外侧疼痛右下肢麻木，双下肢明显乏力，步行后双下肢疼痛加重。入院查体：腰3、4棘突间触痛（+），左下肢肌力N级、肌张力正常，左下肢外侧皮肤痛、温觉减退，双侧膝反射活跃；腰椎X线片：腰2、3椎间横向错位，腰椎侧弯；腰椎MRI片示：腰2、3及腰3、4椎左侧神经根受压明显，腰椎管狭窄。颈椎X线片：颈椎退行性变；颈椎MRI片示：颈5~6椎间隙变窄，颈4、5、6椎体相对缘骨质增生，脊髓受压，颈5椎体轻度后移，颈椎管狭窄。
入院诊断：①腰椎退行性侧弯并腰椎管狭窄症；②高血压；③颈椎病。
诊疗经过：入院后，各项化验结果提示：血、尿、便常规正常，凝血三项及电解质正常，甘油三酯3.1mmol/L，感染八项抗HBe阳性，抗HBe阳性，余均正常。心电图提示：大致正常心电图。经术前准备，于2018年9月28日在全麻下行腰2、3椎全椎板减压术，USS（通用脊柱固定系统）内固定，横突间植骨融合术，术后双下肢疼痛症状缓解，腰椎拍片示，USS内固定物位置良好，侧弯矫正满意。术后给予抗生素预防感染，术后10天切口拆线，切口愈合良好。现双下肢活动良好，体温正常，决定今日出院。
出院时情况：切口愈合良好，双下肢活动良好，体温正常。
出院诊断：①腰椎退行性变并腰椎管狭窄症；②高血压；③颈椎病。
出院医嘱：①加强双下肢功能锻炼；②门诊定期复查。
陈XX
