烧伤外科病历
一、烧伤外科病历单内容及要求
一般书写同普通外科，但需注意询问下列各项：
（一）病史
1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭火方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤病人注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2.注意来院前及到达急诊室期间的病史及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3.对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查
1.一般检查同普通外科。
2.烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表面）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、人口。
（三）检验及其他检查
除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比积、血小板计数、血液生化、电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转人的病人，应加血培养，酌情施行心电图及x线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较多，故入院记录大多采用表格式。
二、烧伤外科住院志示例
入院记录
姓名：XXX籍贯：北京市
性别：男单位：首都钢厂
年龄：37岁入院日期：2018年7月9日01：30婚否：已婚病史采取日期：2018年7月9日01：30民族：汉族病史记录日期：2018年7月9日02：00
职别：工人病史陈述者：病人兄弟（可靠）主诉面颈、躯干、四肢火焰烧伤后16小时余。
现病史病人缘于2018年7月8日8：00左右工作时不慎被钢水引燃衣物，致面颈、躯干、四肢火焰烧伤，90分钟后被送往当地职工医院，予以补液抗休克、抗感染及对症支持治疗；创面外涂“磺胺嘧啶银”，右上肢予以切开减张术。为进一步治疗，病人家属及单位领导要求转院，遂经救护车转运至我院，我科急诊予以简单清创后收住院。
既往史平素体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。预防接种史不详。
系统回顾
五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咳痰、胸痛史。
循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系：无呕血、黑便及黄疸史。
血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。
内分泌及代谢系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。
运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于北京，7岁上学，无长期外地居住史，无挑食及烟酒嗜好。生有家族史父母体健，妻及一子体健，两妹健在。否认家族遗传病史。
体格检查
一般情况体温37.1℃，脉搏116次/分，呼吸22次/分，血压19.3/12.0kPa
（145/90mmHg），体重60kg，发育正常，营养中等，神志清楚，稍烦躁，语音无嘶哑，查体欠合作。
皮肤面颈、躯干、四肢部分皮肤烧伤，余部位皮肤正常，无黄染、水肿、皮疹、蜘蛛痣及皮下结节。
淋巴结全身表浅淋巴结未触及肿大及压痛。
头部
头颅对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。
眼部眉毛存在，两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。
耳部耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗侧正常。
鼻部鼻部皮肤潮红，通气畅通，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，鼻窦区无压痛。
口腔口周皮肤黏膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血，舌质淡红，苔薄白滑，口腔黏膜无肿胀及出血，咽后壁充血，扁桃体不肿大，发音不嘶哑。
颈部气管居中，无甲状腺肿大。
胸部
胸廓形态正常，两侧对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律正常。
触诊：呼吸运动两侧相等。
即诊：双肺叩诊清音。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，未闻及干、湿音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动明显。
触诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm，心前区无抬举性一2.0Ⅱ2.5搏动、震颜及摩擦感。
2.0叩诊：心浊音界如右表。
听诊：心率100次/分，各瓣音区心音正常，未闻杂音，P2>A2，无锁骨中线距前正中线9.5cm，腹部视诊：腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。
触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾不大。
即诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。
听诊：肠鸣音不亢进，3~5次/分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及门阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。
柱及四肢脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。四肢因皮肤烧伤活动受限。
指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音。
神经系膝关节、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴宾斯基征及凯尔尼格征阴性。
烧伤外科情况全身多处（含面颈、躯干、四肢）可见烧伤创面，面积约40%，创面外涂磺胺嘧啶银粉、为灰白色痂皮覆盖，创面基底苍白，小部分红白相间，渗出少，局部稍肿胀，触痛弱，右上肢已行环行焦痂切开减张术，四肢末梢循环尚可。鼻毛烧焦，口腔黏膜散在大小不等水疱，咽后壁充血明显，无声音嘶哑，无呼吸困难。
检验及其他检查
血常规：WBC4.0X109/L，RBC4.17X1012/L，Hb141g/L，PLT53X109/L；肝肾功能及电解质：ALT 46U/L，GLU 9.2mmol/L，TP 49g/L，GLO 23g/L，ALB 26g/L，K3.6mmol/L，Na 158.1mmol/L，Cl128.4mmol/L。
尿、便常规未见异常。
胸部X线片未见异常。心电图正常。
小结病人男性，37岁，既往体健，因面颈、躯干、四肢火焰烧伤后16小时余入院。伤后被送往当地职工医院，予以补液抗休克、抗感染及对症支持治疗，入院时病人神志尚清楚，稍烦燥，体温37.1℃，脉搏136次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，全身多处（含面颈、躯干、四肢）可见烧伤创面，面积约40%，创面外涂债胺密啶银粉，为灰白色痴皮覆盖，创面基底苍白，小部分红自相间，渗出少，局部稍肿胀，触痛弱，右上肢已行环行焦痂切开减张术，四肢末梢循环尚可。鼻毛烧焦，口腔黏膜散在大小不等水疱，咽后壁充血明显，无声音嘶哑，无呼吸困难。血常规示：
WBC4.0X109/L，RBC4.17X1012/L，Hb141g/L，PLT53X109/L；肝肾功能及电解质示：ALT 46U/L，GLU 9.2mmol/L，TP g49/L，GLO 23g/L，ALB 26g/L，K3.6mtmol/L.，Na 158.1mmol/L，Cl128.4mmol/L。尿、便常规未见异常。胸部X线片未见异常。心电图正常。
最后诊断：初步诊断：
同右1.烧伤40%，深T度10%、Ⅲ度30%，XXX面颈、躯干、四肢
2018年7月9日2.吸入性损伤（轻度）
XXX
2018年7月9日
首次病程记录
2018年7月9日2：00姓名：XXX
性别：男
年龄：37岁单位职业：首都钢厂工人
因面颈、躯干、四肢火焰烧伤后16小时余于今日凌晨01：30入院。
综合病例特点：
1.病人男性，37岁。
2.病史要点病人缘于2018年7月8日8：00左右工作时不慎被钢水引燃衣物，致面颈、躯干、四肢火焰烧伤，90分钟后被送往当地职工医院，予以补液抗休克、抗感染及对症支持治疗，创面外涂“磺胺密啶银”，右上肢予以切开减张术。为进一步治疗，病人家属及单位领导要求转院，遂经救护车转运至我院，我科急诊予以简单清创后收住院。
3.既往史平素体健。否认药物过敏史。
4.查体体温37.1℃，脉搏136次/分，呼吸22次/分，血压19.3/12.0kPa（145/90mmHg），神志尚清楚，稍烦燥，心率136次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿音。腹平软，肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。
专科检查全身多处（含面颈、躯干、四肢）可见烧伤创面，面积约40%，创面外涂磺胺嘧啶银粉、为灰白色痂皮覆盖，创面基底苍白，小部分红、白相间，渗出少，局部稍肿胀，触痛弱，右上肢已行环行焦痂切开减张术，四肢末梢循环尚可。鼻毛烧焦，口腔黏膜散在大小不等水疱，咽后壁充血明显，无声音嘶哑，无呼吸困难。
5.辅助检查血常规示：WBC4.0X109/L，RBC4.17X1012/L，Hb141g/L，PLT53X109/L；肝肾功能及电解质示：AL.T46U/L，GLU9.2rmmol/L，TP49g/L，GLO 23g/L，ALB 26g/L，K3.6mmol/L，Na 158.1mmol/L，Cl128.4mmol/L。尿、便常规未见异常。胸部X线片未见异常。心电图正常。
拟诊讨论：病史清楚，体征直观，诊断明确。
诊断：①烧伤40%，深Ⅱ度10%、Ⅲ度30%，面颈、躯干、四肢；②吸人性损伤（轻度）诊疗计划：①报病重，记重病护理记录；一级护理，半流食；②半卧位，持续低流量吸氧，雾化吸人；③创面暴露，外涂安多福；④继续补液抗感染，根据化验检查结果予以处理；⑤血、尿、便常规，肝功能，肾功能，血电解质，乙肝五项，术前四项，血凝四项。胸部平片，心电图；⑥待上级医师查房后确定进一步治疗方案。
XXX
2018年7月9日4：00XXX主任（主任医师）
查房记录
XXX主任查房，听取病史汇报并查体后指出：病人伤后18小时，精神尚可、神志清，呼吸22次/分，心率92次/分，体温36.9℃；病人诊断明确，伤后早期在外院抗休克治疗，后转运至我院，根据入院时化验检查结果，可见休克期补液晶、胶体比例欠妥当，抗休克措施不规范。目前病人病情危重，主要表现在：病人烦燥，心率快，化验检查高钠、高氯；病人烦躁、心率快考虑与血容量不足及高钠血症有关，鉴于目前病情，予以西咪替丁壶人，限制钠盐摄入，补液以葡萄糖为主，并予以适量利尿，可在充分补足水分的前提下予以速尿20mg壶入；适量补充血浆、户蛋白及球蛋；适量给复力乳；同时加强抗感染及脏器功能保护等综合治疗；目前创面仍予以暴露，外涂安多福及1%碘酒治疗；待病情平稳、水电解质平衡紊乱纠正后，尽快安排手术治疗。XXX
术前小结
2018年7月12日
简要病情：病人XXX，男，37岁，因面颈、躯干、四肢火焰烧伤后16小时余入院。病人缘于2018年7月8日8：00左右工作时不慎被钢水引燃衣物，致面颈、躯干、四肢火焰烧伤，90分钟后被送往当地职工医院，予以补液抗休克、抗感染及对症支持治疗，创面外涂磺胺嘧啶银，右上肢予以切开减张术，为进一步治疗，病人家属及单位领导要求转院，遂经救护车转运至我院，我科急诊予以简单清创后收住院。入院时病人神志尚清楚，稍烦躁。入院后予以补液，持续吸氧，心电监测，留置导尿，创面暴露，外涂安多福等治疗。经治疗后病人病情相对平稳，可以耐受手术治疗。
术前诊断：①烧伤40%，深Ⅱ度10%、Ⅲ度30%，面颈、躯干、四肢；②吸入性损伤（轻度）。
手术适应证和禁忌证：四肢创面深，非手术难以愈合。术前检查无明显手术禁忌证。
拟施手术：四肢削痂，自体微粒加大张异体皮移植，头部、双下肢取皮术。
拟施麻醉方式：全麻。
注意事项：术中可能出现麻醉意外，出血，呼吸、心脏骤停；术后可能发生移植皮片排斥、血肿、感染、坏死，遗留瘢痕及挛缩；供皮区感染延迟愈合；术后外形及功能不理想。故术中应注意生命体征监测，保持呼吸道通畅，仔细操作，充分止血，术后给予抗感染和观察生命体征等治疗。
xXX
手术记录
手术日期：2018年7月13日
术前诊断：①烧伤40%，深Ⅱ度10%、Ⅲ度30%，面颈、躯干、四肢；②吸人性损伤（轻度）。
术后诊断：①烧伤40%，深Ⅱ度10%、Ⅲ度30%，面颈、躯干、四肢；②吸人性损伤（轻度）。
手术名称：四肢削痂，自体微粒+大张异体皮移植，头部、双下肢取皮术手术医师：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX
麻醉医师：李白麻醉方法：全麻
手术经过：麻醉成功后，病人取仰卧位，双上肢外展，术区皮肤常规消毒、铺无菌单。
下肢取皮组：用电动取皮刀在双下肢正常皮肤处切取刃厚皮片约5%，剪成微粒备用。
头部取皮、削痂组：用1：100万的肾上腺素生理盐水500ml在头部帽状腱膜层行浸润注射，用滚轴刀在头皮处切取刃厚皮片约2.5%，剪成微粒备用；用油纱和多层干敷料覆盖头部，加压包扎固定。
右上肢削痴植皮组：有上臂上止血带，用圆刀在有上肢创面边缘划出分界线，用滚轴刀削除创面坏死组织，部分创面深达脂肪层。用过氧化氢、生理盐水、含庆大霉素盐水依次冲洗，电凝彻底止血，用自体微粒十大张异体皮覆盖，用钉皮机固定于创面，含庆大霉素盐水纱布覆盖，多层干敷料加压包扎固定，松止血带。
左下肢削痂植皮组：左大腿上止血带，用圆刀在左下肢创面边缘划出分界线，用滚轴刀削除创面坏死组织，部分深达脂肪层。过氧化氢、生理盐水、含庆大霉素盐水依次冲洗，电凝彻底止血，用自体微粒十大张异体皮覆盖，用钉皮机固定于创面；庆大霉素盐水纱布覆盖，多层干敷料包扎固定，松止血带。
左上肢削痂植皮组：方法同右上肢组；右下肢削痴植皮组：方法同左下肢组。
术中麻醉满意，术程顺利，术中出血约400ml；术中总入量4300ml，其中血浆1000ml、悬浮红细胞750ml；尿量400ml，术后安返病室。
XXX
2018年7月13日术后
病程记录
今日上午在全麻下行四肢削痂，自体微粒十大张异体皮移植，头部、双下肢取皮术。麻醉成功后，病人取仰卧位，双上肢外展，术区皮肤常规消毒铺无菌单。下肢取皮组：用电动取皮刀在双下肢正常皮肤处切取刃厚皮片约5%，剪成微粒备用。头部取皮、削痂组：用1：1000000的肾上腺素生理盐水500ml在头部帽状腱膜层行浸润注射，用滚轴刀在头皮处切取刃厚皮片约2.5%，剪成微粒备用；用油纱和多层干敷料覆盖头部，加压包扎固定。有上肢削痂植皮组：右上臂上止血带，用圆刀在右上肢创面边缘划出分界线，用滚轴刀削除创面坏死组织，部分创面深达脂肪层。用过氧化氢、生理盐水、含庆大霉素盐水依次冲洗，电凝彻底止血，用自体微粒十大张异体皮覆盖，用钉皮机固定于创面，含庆大霉素盐水纱布覆盖，多层干敷料加压包扎固定，松止血带。左下肢削痴植皮组：左大腿上止血带，用圆刀在左下肢创面边缘划出分界线，用滚轴刀削除创面坏死组织，部分深达脂肪层。过氧化氢、生理盐水、含庆大霉素盐水依次冲洗，电凝彻底止血，用自体微粒十大张异体皮覆盖，用钉皮机固定于创面；庆大霉素盐水纱布覆盖，多层干敷料包扎固定，松止血带。左上肢削痴植皮组：方法同右上肢组。右下肢削痂植皮组：方法同左下肢组。术中麻醉满意，术程顺利，术中出血约400rml；术中总人量4300ml，其中血浆1000ml、悬浮红细胞750rml；尿量400ml，术后安返病室。予以抗感染、止血及营养支持治疗。XxX
病程记录咯。
出院小结
2018年8月1日
姓名：XXX，性别：男，年龄：37岁，单位职业：首都钢厂工人。
入院日期：2018年7月9日，出院日期：2018年8月2日，共住院：24天。入院情况：因面颈、躯干、四肢火焰烧伤后16小时余。神志尚清楚，稍烦躁，心率136次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿音，腹平软，肠鸣音正常。全身多处（含面颈、躯干、四肢）可见烧伤创面，面积约40%，创面外涂磺胺嘧啶银粉，为灰白色痴皮覆盖，创面基底苍，小部分红、白相间，渗出少，局部稍肿胀，触痛弱，右上肢已行环行焦痂切开减张术，四肢末梢循环尚可。鼻毛烧焦，口腔黏膜散在大小不等水疱，咽后壁充血明显，无声音嘶哑，无呼吸困难。
入院诊断：①烧伤40%，深Ⅱ度10%、Ⅲ度30%，面颈、躯干、四肢；②吸人性损伤（轻度）。
诊洽经过：病人入院时血钠、血氯水平升高，多项化验指标异常，入院后经补液，限制钠盐摄入，补充水分及利尿，以及抗感染、纠正水电解质紊乱、保护脏器功能及营养支持等综合治疗，高钠血症得到控制，于2013年7月13日在全麻下行四肢削痂，自体微粒十大张异体皮移植，头部、双下肢取皮术。术后病人植皮存活良好，术后2周四肢术区创面表面异体皮溶脱，异体皮下自体微粒皮爬行良好，创面已愈合，头面颈部、躯干部创面经创面已愈合。
目前情况：病人一般情况好，创面已愈合。
出院诊断：①烧伤40%，深Ⅱ度10%、Ⅲ度30%，面颈、躯干、四肢；②吸人性损伤（轻度）。
出院医嘱：①定期门诊复查；②加强功能锻炼；③预防兼痕生长，伤处戴弹力套；④防阳光暴晒，面部行皮肤护理。
XXX
